Indicazioni all’intervento
La chirurgia della nevralgia trigeminale è indicata nei casi “tipici”: infatti nelle forme dolorose che coinvolgono il trigemino le indicazioni sono da valutare caso per caso. La nevralgia trigeminale tipica risponde bene all’intervento chirurgico, che può essere: 1) transcranico, 2) percutaneo o 3) radio-chirurgico.
Una nevralgia “tipica” è quella che si manifesta con accessi dolorosi parossistici scatenati dai movimenti della bocca o da stimoli cutanei. Capita però che si estenda la dizione di “nevralgia trigeminale” a dolori facciali di natura diversa e per i quali sono indicati altre forme di trattamento. Bisogna anche considerare la possibilità di una nevralgia “sintomatica”, ossia indicativa di un altro problema, come ad esempio un tumore cerebrale (casi molto più rari). Ciò richiede, a parte l’acume clinico, una TC (tomografia computerizzata) o una RM (risonanza magnetica).
Nella discussione col paziente si illustrano le varie possibilità, 0ssia, come detto: intervento con cannula o ago attraverso la cute in anestesia locale e sedazione o intervento con apertura del cranio. Una terza possibilità è data dalla radiochirurgia.
La scelta dell’intervento
Se il paziente sceglie l’intervento transcranico o comunque il neurochirurgo ritiene che sia questa l’opzione migliore, è necessaria un’angioRM in sequenza TOF e/o cisternografica. Serve a visualizzare il nervo con l’ eventuale conflitto vascolare. Non sempre il conflitto è evidente, ma ciò non esclude la possibilità di un intervento transcranico.
Spesso viene praticato anche un esame dei potenziali evocati trigeminali, che ci dà una misura del danno del nervo e serve ad un confronto pre- e post-operatorio. Ciò è da valutare nel caso di recidive, perché chiarisce i limiti e le possibilità di ulteriori trattamenti terapeutici.
L’intervento più comunemente praticato è quello percutaneo, anche perché la stragrande maggioranza dei pazienti sono anziani. Infatti l’intervento con apertura del cranio per loro può essere troppo gravoso. Qui di seguito consideriamo i vantaggi ed i limiti di ciascun tipo di intervento: sia quelli percutanei, ossia scarsamente invasivi e ben tollerati, sia quello transcranico, con risultati migliori ma destinato principalmente alle persone in buone condizioni fisiche.
L’intervento percutaneo
Nel decidere la chirurgia della nevralgia del trigemino è da considerare l’ottima tollerabilità ed i buoni risultati dell’intervento percutaneo. La percentuale di successi, ossia assenza di dolore nell’immediato va oltre il 90% dei casi, a cinque anni varia tra il 50 ed il 70%, in dipendenza di talune variabili. E’ preferibile non alterare in modo significativo la sensibilità facciale.
Tre sono attualmente le procedure percutanee in uso: La rizolisi a radiofrequenza (normale o pulsata), la rizolisi glicerolica, e la microcompressione del ganglio di Gasser o “palloncino”. Il palloncino (micro-compressione del ganglio di Gasser) e la radiofrequenza classica possono raramente comportare un danno dei muscoli masticatori, cosa che non si verifica col glicerolo e la radiofrequenza pulsata. Peraltro sia il glicerolo che la radiofrequenza pulsata “rispettano” quasi sempre la sensibilità facciale. La percentuale di successo immediato è del 90% con la radiofrequenza classica e con la micro-compressione (palloncino). Il “palloncino” in particolare rappresenta una metodica più “laboriosa” e talora comporta paresi dell’oculomotore, connesso alla motilità dell’occhio. L’intervento in assoluto più praticato è la rizolisi a radiofrequenza.
Qualsiasi intervento percutaneo è ripetibile, usando lo stesso metodo o metodi alternativi e non esclude un successivo intervento transcranico. La figura qui sopra, tratta da uno dei giornali più prestigiosi nel campo della neurochirurgia, dimostra come, a 5 anni, la percentuale di guarigione con la radiofrequenza sia superiore al 50%. (Systematic Review of Ablative Neurosurgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia Benjamin C. Lopez, F.R.C.S.; Peter J. Hamlyn, M.D.; Joanna M. Zakrzewska, M.D., Neurosurgery, 2004)
La radiochirurgia del ganglio di Gasser viene praticata in pochi centri. L’effetto non è immediato ed in base alle limitate casistiche oggi disponibili, i risultati sono correlabili a quelli ottenibili con le metodiche percutanee. Non presenta vantaggi di rilievo, la percentuale di successo forse è più bassa che per le metodiche percutanee e non è esente da effetti collaterali.
L’Intervento Transcranico (micro-decompressione)
La dizione precisa per questa chirurgia della nevralgia trigeminale è “decompressione microvascolare o intervento di Jannetta“. Il vantaggio principale è la affidabilità del risultato: ossia la scomparsa del dolore tende ad essere definitiva, senza recidive. Si basa sull’ipotesi di un conflitto vascolare tra un’arteria o raramente una vena ed il nervo trigemino all’emergenza del ponte. Non sempre il conflitto è dimostrabile con i comuni mezzi di indagine. Si ha l’assenza di dolore nell’80% dei casi.
L’intervento sul trigemino consiste nel liberare il nervo da contatti “irritanti” che causano il dolore, così come si vede nel video qui di seguito (si visualizza l’apertura del cranio, e per questo YouTube ne limita la visione ai minori ed ai soggetti impressionabili). Tra il vaso ed il nervo – la struttura bianca – si interpone del materiale di separazione. La sensibilità facciale non viene compromessa ed è specialmente indicato sotto i 50 anni.
Il limite principale della decompressione microvascolare (Jannetta) per la nevralgia trigeminale è l’ “invasività”, sia pure di tipo “minima”, dell’intervento, cui non tutti i pazienti vogliono sottostare. Il rischio è intorno al 3 %, includendo tra le complicanze emorragie, fistole, infezioni e perdita dell’udito da un lato. Non è l’intervento di scelta nella nevralgia trigeminale secondaria a sclerosi multipla.
La Radiochirurgia
È poco praticata. Il vantaggio principale della radiochirurgia è la possibilità di trattare il paziente “senza toccarlo”. Il limite maggiore è il lungo intervallo (settimane) tra il momento del trattamento e la manifestazione dei risultati. Le apparecchiature non sono facilmente disponibili (Gamma knife e ciberknife o accelleratore lineare). Nella migliore delle ipotesi i risultati sono sovrapponibili a quelli osservabili con le tecniche percutanee. Anche in questo caso può essere interessata la sensibilità facciale ed è illusorio pensare che la radiochirurgia non abbia effetti collaterali a lungo termine.
Quale intervento: Transcranico e Percutaneo?
L’intervento transcranico è un intervento che prevede l’apertura del cranio, in anestesia totale e quindi non sempre possibile in pazienti anziani e debilitati. Garantisce un successo a 5 anni dell’80-85% paragonabile al 50-65% dell’intervento percutaneo. Si noti però che con l’intervento transcranico il risultato raggiunto tende ad essere definitivo, cioè per tutta la vita. Tra le complicazioni dell’intervento transcranico bisogna considerare un eventuale danno dei nervi cranici limitrofi, specie l’VIII, con possibile sordità dal lato dell’intervento. Il recupero post-operatorio è più lento (qualche giorno) rispetto all’intervento percutaneo. Chi ha subito un intervento transcranico può essere successivamente sottoposto ad intervento percutaneo e viceversa, tranne che per alcune controindicazioni. È riservato soprattutto ai soggetti giovani con un conflitto vascolare evidente. Il maggior rischio operatorio è compensato da una maggiore probabilità di guarigione definitiva (75-80% dei casi).
Anche l’intervento percutaneo viene eseguito in sala operatoria, in ambiente sterile, con monitoraggio dell’attività cardiaca ed in presenza di un accesso venoso. Ciò per motivi precauzionali, ma il rischio operatorio è molto basso (vedi filmato). Si noti che benché circondati da apparecchiature complesse, in un contesto necessariamente sofisticato, il paziente in questo caso è sveglio durante tutta la durata dell’intervento ma viene sedato e dorme per qualche minuto, ad evitare che egli possa sentire dolore. Nelle ore successive all’intervento la paziente si alimenta e può lasciare l’ospedale in giornata. Viene previsto un controllo clinico e talora elettrofisiologico (potenziali evocati) a distanza di 1-4 settimane o secondo necessità. Viene consigliato soprattutto alle persone anziane o agli ammalati di sclerosi multipla. È molto ben tollerato anche in tarda età, è ripetibile ed è consigliato ai soggetti con sclerosi multipla. La percentuale di successo è altissima nei primi mesi ed è del 55% a cinque anni.
Altri trattamenti quali la micro-compressione con palloncino e la radiochirurgia danno risultati simili, ma la micro-compressione è meno tollerabile della radiofrequenza e del glicerolo, la radiochirurgia presuppone l’irradiazione dell’emergenza della radice del trigemino.
