Neurochirurgo

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Dr. Caputi

Meningioma olfattorio

“Non sento gli odori” Il Meningioma olfattorio cresce in rapporto con la base cranica, laddove i nervi olfattori si insinuano nella doccia olfattoria, ossia “penetrano” con sottili “filuzzi” nervosi nella volta delle narici (mucosa olfattoria, in termini propri). Cresce lentamente e con “discrezione”si nasconde tra i lobi frontali (le parti anteriori dell’encefalo). Viene tradito dalla comparsa di alterazioni olfattive, fino all’anosmia (scomparsa dell’olfatto), nei casi più avanzati si manifesta con alterazioni visive, fino all’ associazione di atrofia ottica da un lato, gonfiore papillare (alterazioni della retina, papilla ottica) dall’altro lato (insieme all’anosmia = sindrome di Foster- Kennedy). La discreta ma costante pressione sui lobi frontali dell’encefalo induce alterazioni caratteriali. Queste si giustificano col fatto che i lobi frontali hanno a che fare con la vita psichica, in particolare il controllo dell’ espressività e la proiezione nel futuro delle azioni. In pratica ciò corrisponde ad una “disinibizione” “naif”, ossia scarsa consapevolezza delle conseguenze delle proprie azioni ed espressioni. Possono associarsi manifestazioni epilettiche. Il trattamento è chirurgico: il tumore deve essere rimosso. Si considerano per questo due modi fondamentali: apertura frontale uni o bilaterale apertura laterale “pterionale” Il concetto di base è la rimozione del tumore nel massimo rispetto delle strutture circostanti,

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Trauma cranico: link italiani e stranieri

Rehabilitation of Persons With Traumatic Brain Injury Guidelines for management of severe head injury Studio Cooperativo sul trauma cranico moderato Il Trauma Cranico Infantile L’Ipertensione endocranica La Morte Cerebrale La Legge sui trapianti 1999 Giuramento di Ippocrate Advanced Trauma Life Support

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Sequele post-traumatiche

Numerose sono le sequele immediate e tardive del trauma cranico. Prima di tutte per frequenza la sindrome post-concussionale. Infatti un certo numero di pazienti continuerà a lamentare cefalea, vertigini soggettive, lieve alterazioni della memoria, ansietà, irritabilità, difficoltà a concentrarsi senza evidenza di danno strutturale alla TC. L’esame neurologico è tipicamente negativo. Il sintomo più frequente è la cefalea ed i più esposti sono i pazienti con precedenti neurotici, o quelli con alterazioni della memoria, ansietà ed affaticabilità durante la degenza ospedaliera o con difficoltà lavorative o legali dopo l’incidente. Epilessia post-traumatica precoce Vi è una probabilità del 2,5% – 7% di convulsioni nella settimana successiva all’evento, che si ripresentano in 1/4 dei casi. La terapia antiepilettica va mantenuta per almeno un anno dall’ultimo episodio convulsivo 3. Epilessia post-traumatica tardiva Nel 7,1% dei pazienti le convulsioni si manifesteranno solo dopo la prima settimana 4. L’incidenza varia in accordo con la severità del trauma ed il tipo di lesione. Tale valore è del 50% in pazienti con un ematoma intracerebrale o subdurale, del 33% in quelli con ferite penetranti da armi da guerra, del 10% in quelli con un ematoma epidurale, e variabile con un minimo del 5% ed un massimo del

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Prognosi Traumi Cranici

La prognosi dei traumatizzati cranici è specialmente legata all’età ed al G.C.S. di ingresso. Infatti il 90% dei soggetti con G.C.S. di 7 avrà un buon recupero se di età inferiore ai 20 anni ma tale valore scende al 20% a 70 anni. La prognosi migliora per punteggi G.C.S. maggiori. Anche altri fattori incidono sul recupero. L’assenza di lesioni associate, le buone condizioni emodinamiche, il controllo della PE, l’assenza di lesioni focali, un adeguato livello nutrizionale, il controllo delle infezioni, e la riabilitazione migliorano le possibilità di recupero. Una storia di alcolismo incide negativamente. Per traumi di media gravità (GCS >7) i tempi di recupero sono in media di 11 settimane, ma il miglioramento di eventuali deficit continua per qualche anno dall’evento.

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Ferita d’arma da fuoco: colpo di pistola cranico

Il danno cerebrale dipende dalla velocità del proiettile e meno dalla massa. L’ energia cinetica del proiettile si disperde in onde d’urto tangenziali alla traiettoria, che se superano la soglia di deformabilità della massa cerebrale, ne provocano la frattura. I proiettili militari sono ad alta velocità. Il trattamento consiste nella toelette chirurgica della lesione e nella rimozione  dei frammenti ossei dislocati per ridurre drasticamente il pericolo di infezioni. L’incidenza di complicanze infettive ed epilessia è superiore a quella riscontrata per i traumi contusivi.

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Ematoma Post-Traumatico

L’ematoma post-traumatico occorre in circa il 3% dei traumi cranici che arrivano in ospedale. Spesso si presenta acutamente e richiede un intervento urgente. Nei pazienti in coma lo sviluppo tardivo di un ematoma può passare inosservato. Ematoma subdurale acuto Si osserva nel 10-15% dei traumi cranici severi o per sanguinamento del parenchima lacerato, specie frontale e temporale, o per rottura delle vene a ponte. La presenza di un intervallo lucido depone per la seconda evenienza. Spesso si raccoglie sulla convessità emisferica, e, raramente, tra gli emisferi, lungo il tentorio, o in fossa cranica posteriore. L’aspetto TC è quello di luna crescente, con effetto massa, iperdenso, tranne in caso di anemia, in cui può apparire isodenso. Si noti allora lo spostamento delle strutture mediane e lo spianamento dei solchi. La evacuazione deve essere immediata, anche in assenza di TC qualora il deterioramento sia rapidamente progressivo con anisocoria. Di solito si pratica un lembo cutaneo fronto-temporale ampio, identico per gran parte della patologia traumatica acuta, ma in condizioni di emergenza estrema è consigliabile praticare subito un foro di trapano per rimuovere i coaguli più accessibili. La mortalità per l’ematoma subdurale acuto è superiore al 50%, ma spesso tali figure riflettono la gravità

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Lesione assonale diffusa

Consegue ad uno scuotimento violento dell’encefalo per effetto di forze inerziali. Si associa a coma. Il danno è evidenziato dall’alterazione della coscienza e da lesioni a carico del corpo calloso e del tronco, specialmente evidenti alla Risonanza Magnetica. L’ EEG risulta alterato. La concomitante vasoparalisi determina quasi sempre un aumento della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso da contraccolpo, secondo il vettore delle forze coinvolte. I poli frontali e temporali possono presentare aree contuse con la più rara presenza di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni lacero-contusive con effetto massa. Altrimenti è indicato un trattamento più conservativo con attento monitoraggio della PE oltre che dei parametri vitali. La ventricolostomia contribuisce significativamente al controllo della PE.

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Craniectomia decompressiva

Studi anche recenti dimostrano che una “finestra ossea” allevia notevolmente la pressione endocranica. Ciò rappresenta pertanto un fattore da tenere in seria considerazione in tutti quei pazienti sottoposti comunque ad intervento chirurgico. Il vantaggio principale di questa metodica è che si determina un controllo “automatico” della pressione endocranica che può rafforzare considerevolmente i presidi terapeutici ordinari. Lo svantaggio è rappresentato dalla necessità di un secondo intervento, quasi sempre con l’impianto di materiali protesici. La figura mostra la ricostruzione computerizzata di una craniectomia praticata in un paziente con ematoma subdurale acuto.

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Fratture craniche

Fratture del neurocranio La frattura può essere lineare, composta o depressa con eventuale estensione alla base. Nella valutazione iniziale bisogna considerare un eventuale danno del parenchima cerebrale o delle strutture vascolari e nervose che incrociano il cranio in vari punti. Frattura cranica lineare Le fratture lineari sono usualmente benigne e non richiedono alcun trattamento. Se attraversano il decorso dell’arteria meningea media o dei seni venosi devono indurre il sospetto di un ematoma epidurale per rottura del vaso. Maggiore cautela si richiede negli adolescenti, in cui l’incidenza di complicazioni emorragiche è maggiore. E’ necessaria un’ osservazione clinica di almeno 24 ore. Frattura cranica depressa Si presuppone l’infossamento di uno dei margini ossei. Ciò si osserva spesso nelle fratture composte, a mosaico. Circa la metà delle fratture depresse sono a sede frontale. Se la parete posteriore del seno frontale è lesionata e vi è liquorrea per contemporanea lacerazione durale è necessario un intervento riparativo precoce per scongiurare contaminazioni settiche cerebrali. e indicazioni al trattamento chirurgico sono : una depressione di almeno 8-10 mm o che sopravanzi la teca interna del contorno cranico deficit neurologico da compressione del parenchima sottostante lacerazione durale con perdita di liquor frattura esposta per lacerazione del sovrastante scalpo

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Contusione cerebrale

Le contusioni cerebrali rappresentano aree di danno parenchimale suscettibili di emorragia e edema. Si osservano più frequentemente a livello frontale e temporale. A volte la lesione evolve in un franco ematoma solo a distanza di ore o di qualche giorno. Il trattamento è in genere conservativo. Il rischio di epilessia, calcolato intorno al 7% e giustifica un trattamento profilattico con Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei cortisonici è dubbio. Sono chirurgiche solo le lesioni di diametro maggiore ai 3 cm con marcato effetto massa, specie in sede temporale, per il pericolo di erniazione transtentoriale. La parte contusa viene rimossa attraverso la craniotomia standard fronto-temporale.

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