Rehabilitation of Persons With Traumatic Brain Injury Guidelines for management of severe head injury Studio Cooperativo sul trauma cranico moderato Il Trauma Cranico Infantile L’Ipertensione endocranica La Morte Cerebrale La Legge sui trapianti 1999 Giuramento di Ippocrate Advanced Trauma Life Support

Le complicanze lievi e gravi dei traumi cranici ed il loro trattamento. Quando preoccuparsi.

La prognosi dei traumi cranici è in gran parte legata al GCS

Il danno cerebrale dipende dalla velocità del proiettile e meno dalla massa. L’ energia cinetica del proiettile si disperde in onde d’urto tangenziali alla traiettoria, che se superano la soglia di deformabilità della massa cerebrale, ne provocano la frattura. I proiettili militari sono ad alta velocità. Il trattamento consiste nella toelette chirurgica della lesione e nella rimozione  dei frammenti ossei dislocati per ridurre drasticamente il pericolo di infezioni. L’incidenza di complicanze infettive ed epilessia è superiore a quella riscontrata per i traumi contusivi.

L’ematoma post-traumatico occorre in circa il 3% dei traumi cranici che arrivano in ospedale. Spesso si presenta acutamente e richiede un intervento urgente. Nei pazienti in coma lo sviluppo tardivo di un ematoma può passare inosservato. Ematoma subdurale acuto Si osserva nel 10-15% dei traumi cranici severi o per sanguinamento del parenchima lacerato, specie frontale e temporale, o per rottura delle vene a ponte. La presenza di un intervallo lucido depone per la seconda evenienza. Spesso si raccoglie sulla convessità emisferica, e, raramente, tra gli emisferi, lungo il tentorio, o in fossa cranica posteriore. L’aspetto TC è quello di luna crescente, con effetto massa, iperdenso, tranne in caso di anemia, in cui può apparire isodenso. Si noti allora lo spostamento delle strutture mediane e lo spianamento dei solchi. La evacuazione deve essere immediata, anche in assenza di TC qualora il deterioramento sia rapidamente progressivo con anisocoria. Di solito si pratica un lembo cutaneo fronto-temporale ampio, identico per gran parte della patologia traumatica acuta, ma in condizioni di emergenza estrema è consigliabile praticare subito un foro di trapano per rimuovere i coaguli più accessibili. La mortalità per l’ematoma subdurale acuto è superiore al 50%, ma spesso tali figure riflettono la gravità

Consegue ad uno scuotimento violento dell’encefalo per effetto di forze inerziali. Si associa a coma. Il danno è evidenziato dall’alterazione della coscienza e da lesioni a carico del corpo calloso e del tronco, specialmente evidenti alla Risonanza Magnetica. L’ EEG risulta alterato. La concomitante vasoparalisi determina quasi sempre un aumento della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso da contraccolpo, secondo il vettore delle forze coinvolte. I poli frontali e temporali possono presentare aree contuse con la più rara presenza di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni lacero-contusive con effetto massa. Altrimenti è indicato un trattamento più conservativo con attento monitoraggio della PE oltre che dei parametri vitali. La ventricolostomia contribuisce significativamente al controllo della PE.

Fratture del neurocranio La frattura può essere lineare, composta o depressa con eventuale estensione alla base. Nella valutazione iniziale bisogna considerare un eventuale danno del parenchima cerebrale o delle strutture vascolari e nervose che incrociano il cranio in vari punti. Frattura cranica lineare Le fratture lineari sono usualmente benigne e non richiedono alcun trattamento. Se attraversano il decorso dell’arteria meningea media o dei seni venosi devono indurre il sospetto di un ematoma epidurale per rottura del vaso. Maggiore cautela si richiede negli adolescenti, in cui l’incidenza di complicazioni emorragiche è maggiore. E’ necessaria un’ osservazione clinica di almeno 24 ore. Frattura cranica depressa Si presuppone l’infossamento di uno dei margini ossei. Ciò si osserva spesso nelle fratture composte, a mosaico. Circa la metà delle fratture depresse sono a sede frontale. Se la parete posteriore del seno frontale è lesionata e vi è liquorrea per contemporanea lacerazione durale è necessario un intervento riparativo precoce per scongiurare contaminazioni settiche cerebrali. e indicazioni al trattamento chirurgico sono : una depressione di almeno 8-10 mm o che sopravanzi la teca interna del contorno cranico deficit neurologico da compressione del parenchima sottostante lacerazione durale con perdita di liquor frattura esposta per lacerazione del sovrastante scalpo

Le contusioni cerebrali rappresentano aree di danno parenchimale suscettibili di emorragia e edema. Si osservano più frequentemente a livello frontale e temporale. A volte la lesione evolve in un franco ematoma solo a distanza di ore o di qualche giorno. Il trattamento è in genere conservativo. Il rischio di epilessia, calcolato intorno al 7% e giustifica un trattamento profilattico con Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei cortisonici è dubbio. Sono chirurgiche solo le lesioni di diametro maggiore ai 3 cm con marcato effetto massa, specie in sede temporale, per il pericolo di erniazione transtentoriale. La parte contusa viene rimossa attraverso la craniotomia standard fronto-temporale.