Neurochirurgo

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Dr. Caputi

Sindrome da deafferentazione trigeminale

Ci sono condizioni in cui la sensibilità del viso viene perduta. Appare la sindrome da deafferentazione trigeminale. Talvolta volontariamente il nervo trigemino ed i suoi rami sono stati recisi nella speranza di curare la nevralgia del trigemino. Altre volte per effetto collaterale di ripetuti trattamenti le fibre trigeminali conduttrici della sensibilità del viso sono state distrutte. In conseguenza di ciò la cute del viso risulta anestetizzata, volgarmente “addormentata”. Ci si aspetterebbe che non ci debba essere più dolore, perchè la pelle è “insensibile”. In realtà accade che il viso insensibile dolga ed il dolore risultante è più tormentoso della stessa nevralgia trigeminale. Si tratta della sindrome da deafferentazione trigeminale. Il dolore è diverso, continuo ed urente che non risponde più alle terapie tradizionali. La diagnosi non sempre è immediata. Ciò che accade è di difficile comprensione per il profano. Infatti il gruppo di celule in cui arrivano gli impulsi nocicettivi (della sensibilità dolorosa) del viso si alterano. Si sbilanciano da un punto di vista bioelettrico e rimangono in uno stato eccitatorio. Normalmente esse vengono bilanciate e “frenate” dalla elettricità (potenziali di azione) che arriva ad esse lungo le fibre della sensibilità. In questo caso parliamo ovviamente della sensibilità facciale. Queste

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Nevralgia trigeminale post-erpetica

La nevralgia  trigeminale post-erpetica consegue ad un’infezione da virus: l’herpes zooster. Esso colpisce il sistema nervoso localizzandosi nel ganglio di Gasser da dove si propaga lungo le fibre di uno dei rami del nervo trigemino, V1, V2 o V3.  L’infezione si manifesta a livello cutaneo con “l’eruzione erpetica”.  Il dolore trigeminale persistente, molto intenso, costituisce la nevralgia post-erpetica.

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Trigger point trigeminale

Trigger significa letteralmente “grilletto” ed è il punto che fa scattare il dolore trigeminale (ma può applicarsi anche in altri contesti). In questo caso un contatto anche lieve con un punto del viso (trigger point), scatena il dolore. Accade infatti che le afferenze sensitive fanno corto-circuito sulla via del dolore. Le afferenze sensitive sono in realtà gli stimoli derivanti dalla stimolazione tattile, propriocettiva (senso di posizione delle labbra e della bocca, senso di pressione sui denti e sulle mucose e sulla cute)  e termo-dolorifica.  Questi stimoli viaggiano su fibre di calibro diverso. Le fibre che conducono il dolore e la sensibilità termica sono le più piccole e prive di mielina. Quelle più grandi hanno un rivestimento mielinico, che però risulta alterato spesso per effetto di un conflitto vascolare, ma anche per altre cause. Queste fibre alterate quando vengono attivate dallo stimolo trigger cortocicuitano sulle fibre del dolore e provocano la “scossa” dolorosa. Si parla di conduzione ephaptica. Tipicamente infatti i pazienti che soffrono di nevralgia trigeminale non possono lavarsi il viso o truccarsi o radersi poiché la stimolazione in certi punti trigger fa scattare il dolore e provoca enormi sofferenze. Più frequentemente i trigger point sono intorno alle labbra e

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Le fibre componenti del nervo trigemino

Il nervo trigemino è costituito da fibre sensitive che innervano tutto il viso, nella sua parte inferiore o mandibolare (V3 – terza branca), media o mascellare (V2- seconda branca) e superiore o oftalmica (V1 – prima branca). Una quota minore di fibre è motoria e serve per il movimento della mandibola nella masticazione. Innerva il muscolo massetere ed è detta quota mandibolare. Non ha a che fare con la mimica o i movimenti espressivi del viso. La maggior parte delle fibre nervose costitutive del trigemino è “sensitiva”. Rende il viso “sensibile” ai diversi stimoli: tattili, pressori, termici e dolorifici. Spesso sfugge che la sensibilità delle fibre trigeminali ci permette di conoscere la posizione della mandibola (sappiamo se abbiamo la bocca aperta o chiusa anche senza guardarci allo specchio) e la sensibiltà dei denti. Per queste diverse forme di sensibilità le fibre del trigemino sono di vario spessore. Quelle più grandi e mieliniche sono per le varie forme di sensibilità facciale, quelle più piccole e scarsamente mielinizzate sono per il dolore ed il senso di caldo e freddo. Sono quelle direttamente interessate dal dolore trigeminale. Tutte convergono nel ganglio di Gasser e di lì, raccolte nella radice trigeminale, si dirigono verso

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Il tronco cerebrale ed il trigemino

Il tronco cerebrale rappresenta una parte dell’encefalo, alla base del cervello. è la sede di molte funzioni vitali, quale la vigilanza (lo stato di veglia), il respiro ed il battito cardiaco. Dei 12 nervi cranici, 10 originano in questa struttura. Fanno eccezione il I (1°), nervo olfattorio ed il II (2°), nervo ottico. Gli altri, compreso il trigemino, V (5°) nervo cranico, nascono dal tronco cerebrale. Il punto di origine del trigemino è rappresentato dal nucleo del trigemino o nucleo del V nervo cranico. All’origine del trigemino c’è l’eventuale conflitto vascolare, responsabile il più delle volte, ma non sempre del dolore trigeminale. Le fibre sensitive sono di dimensioni diverse, a seconda del tipo di sensibilità. Quelle più delicate, con rivestimento mielinico più delicato, sono per la sensibilità dolorifica e termica. Le altre raccolgono la sensibilità tattile, il senso di contatto profondo e quindi di pressione ed infine di posizione della mandibola. Alcune delle fibre sensitive della terza branca vanno verso il margine esterno della lingua. Raggiungono nel tronco cerebrale il nucleo sensitivo del trigemino dove “contattano” un secondo neurone. Di qui l’impulso dolorifico viene trasmesso verso il talamo e quindi raggiunge la corteccia cerebrale.

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I farmaci della nevralgia del trigemino

Il farmaco più usato per la nevralgia del trigemino è tuttora la carbamazepina, venduto con il nome registrato “Tegretol“. è  stato uno dei primi ad essere usato e rimane uno dei più efficaci. Il primo farmaco in assoluto è stata la fenitoina. Quasi tutti i farmaci di una qualche efficacia nella nevralgia del trigemino rientrano nel gruppo degli antiepilettici. Il loro uso è basato sul concetto etiopatogenetico (origine del dolore) della conduzione ephaptica. Il contatto tra le fibre crea degli analoghi (in piccolo) di una scarica epilettica, ossia potenziali di azione senza controllo. Farmaci più moderni sono la Oxicarbamazepina, il Pregabalin, il Gabapentin, la lamotrigina, la lacosamide. Meccanismo d’azione Agiscono con meccanismo diverso altri farmaci, quali il fentanil, la morfina, la codeina, l’ossicodone, i quali fondamentalmente “sopiscono” la percezione del dolore con un meccanismo prevelentemente centrale. Vengono usati anche gli anestetici locali per infiltrazioni locali o uso locale, ad empio la ropivacaina o la lidocaina. La loro efficacia è transitoria. Effetti collaterali Gli effetti collaterali degli antiepilettici sono legati alla riduzione dei potenziali d’azione (i segnali che percorrono il sistema nervoso). Può aversi per dosaggi elevati o per la manifestazione di effetti secondari. Questo “rallentamento” può produrre vertigini, sonnolenza ed

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Nevralgia trigeminale sintomatica

Il dolore nel territorio trigeminale rappresenta in questo caso il sintomo di una malattia. Ossia il nervo è alterato o compresso per effetto di un qualcosa che lo coinvolge “secondariamente”. Il dolore trigeminale è “secondario” e rappresenta il sintomo di una di queste condizioni: Tumori dell’angolo ponto-cerebellare, più comunemente meningiomi o neurinomi del nervo acustico, dermoidi e tumori disembriogenetici. Il tumore in questo caso comprime e sposta, stirando il nervo lungo il suo decorso. Ancora più raramente il dolore trigeminale è dovuto ad altri tipi di neoplasie che comprimono il nervo. malattie demielinizzaniti, ossia la sclerosi multipla lesioni intrinseche del tronco, di tipo vascolare o demielinizzante, tallra tumorali. Il dolore trigeminale sintomatico In questi casi (tranne che per la sclerosi multipla) il dolore si manifesta con caratteri di atipicità, ossia mancano le tipiche “scosse”. Non sempre è cosí anche in caso di tumore, specie per i meningiomi. La presenza di scosse in questi casi può simulare una nevralgia trigeminale tipica. Devono metere in allarme altri sintomi, quali una diminuzione della sensibilità facciale o la presenza di percezioni anomale sul viso (parestesie). Il quadro neurologico mostra dei segni deficitari quali alterazioni dell’equilibrio, della coordinazione o della percezione uditiva. Diagnosi della nevralgia

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