Tumori e Malattie Cerebrali

Tumori e malattie cerebrali

Il tumore cerebrale primitivo è raro, in Italia circa 10 casi/100.000 abitanti. La maggior parte origina dal tessuto nutrizionale e di sostegno in cui si collocano cellule e fibre nervose. I tumori del sistema nervoso sono elencati in tabella, con l’età di massima incidenza. Il tumore cerebrale non dà metastasi, tranne che in rari casi. Va notato però che anche un tumore benigno può recidivare e può avere effetti devastanti, come verrà poi specificato in dettaglio. Infatti la “benignità” dei tumori cerebrali non sempre corrisponde alla possibilità di guarigione. In aggiunta, in alcune sedi, la rimozione anche parziale del tumore risulta estremamente pericolosa, come nel caso di lesioni del tronco cerebrale, in prossimità di aree cerebrali “eloquenti” (i.d. che esprimono una funzione precisa, come il linguaggio), o di grossi vasi. I gruppi principali sono: Glioma I gliomi sono più del 50% di tutti i tumori cerebrali, e per 2/3 sono maligni. Glioblastoma e astrocitoma maligno rappresentanoquasi la totalità dei gliomi maligni. L’altro terzo è “benigno”; di questi la quasi totalita’ sono astrocitomi. I gliomi, anche quelli benigni, tendono ad infiltrare il tessuto cerebrale circostante, e la rimozione radicale risulta impossibile, tranne che in poche eccezioni. L’astrocitoma benigno, così come definito

Radiochirurgia e radioterapia

Le differenze Il trattamento radiante integra o sostituisce il trattamento “a cielo aperto” (chirurgico, microchirurgico o endoscopico) o percutaneo nelle neoplasie, lesioni vascolari e disordini funzionali, ma non sempre è chiara la differenza tra radioterapia e radiochirurgia. Le differenze principali sono riportate in tabella: Radioterapia Radiochirurgia Centraggio Prima del trattamento Durante la seduta “radiochirurgica” Modalità di trattamento Campo “ampio” Focalizzata “Somministrazione” Frazioni multiple “Mega” dose singola Personale medico Gruppo radiologico Gruppo chirurgico La radiochirurgia La “radiochirurgia” nacque in Svezia nel 1951, ad opera di Lars Leksell, al Karolinska Institute di Stoccolma. Concettualmente indica la distruzione o inattivazione di “bersagli” intracranici con energia radiante fotonica (il LINAC) o protonica (il ciclotrone). Leksell ideò e sviluppo la Gamma Knife nel 1967, che usa come sorgente di energia il cobalto 60, (energia protonica o ciclotrone). Altri perfezionarono, a partire dagli anni 80, il LINAC, o acceleratore lineare. Entrambe le metodiche necessitano di immagini neuroragiologiche ad alta definizione e di metodiche “stereotassiche” per la definizione ed il centraggio del bersaglio. Indicazioni al trattamento radiochirurgico Anche la nevralgia trigeminale negli ultimi anni è stata trattata con la radiochirurgia, ma manca un adeguato “controllo” sui risultati e l’effetto sul dolore tende a manifestarsi con “ritardo”.

Cefalea e tumori cerebrali

Cefalea quale sintomo di un tumore cerebrale Va detto subito che la maggior parte delle cefalee sono entità a se e vanno trattate come tali a seconda della diagnosi. Per quanto riguarda invece l’associazione cefalea-tumore cerebrale, è necessaria molta cautela interpretativa da parte del profano. Cause Il tumore, sviluppandosi all’interno del cranio, una “scatola chiusa” determina un aumento della pressione interna. Il tumore in se aumenta la pressione intracranica, ma contribuisce marcatamente anche la reazione allo sviluppo della massa neoformata (che si è appenza formata). La reazione alla massa neoformata prende il nome di edema, ossia ritenzione idrica nel tessuto cerebrale. La figura illustra bene il concetto: si vede il tumore, demarcato dalla linea rossa e quindi in bianco l’edema. Le meningi, gli involucri membranosi che contengono il cervello, vengono “distese” e compresse con eccitazione dei “sensori” del dolore (fibre nocicettive) e quindi mal di testa. I tempi La cefalea da tumore cerebrale presenta una progressione e caratteristiche “tipiche”. I tempi con cui si manifesta indicano la crescita del tumore. La cefalea compare quindi per la prima volta nella vita, spesso localizzata ma con tendenza alla diffusione, ossia ad interessare aree sempre più estese. Col tempo diventa più intensa, si

Meningioma della falce cerebrale

“In mezzo” al cervello La falce cerebrale rappresenta il separatore dei due emisferi cerebrali, il destro ed il sinistro e rappresenta una piega meningea. Poiché il meningioma origina appunto dalle meningi, può interessare anche questa sede. Il meningioma è quindi sommerso tra gli emisferi cerebrali e cresce tra di essi, quasi sempre con prevalenza da un lato. Spesso si manifesta con cefalea e disturbi motori o sensitivi. Il rischio di manifestazioni epilettiche è più basso. Rispetto al meningioma della convessità, la rimozione è più difficoltosa dovrebbe essere praticata con l’aiuto del microscopio. Le figure illustrano un caso tipico.

Idrocefalo

Si tratta di una patologia congenita o acquisita, e letteralmente significa accumulo di “acqua” (liquor in termini propri) nelle cavità ventricolari. Il liquor si forma nei ventricoli (cavità naturali dell’encefalo), raggiunge attraverso una struttura chiamata acquedotto il IV ventricolo e poi diffonde intorno al cervello e negli spazi sub-aracnoidei spinali dove si riassorbe. L’idrocefalo consegue ad un “blocco” della circolazione liquorale. Esistono forme congenite ed acquisite: Le forme congenite si manifestano alla nascita e comunque nei primi mesi ed anni di vita per malformazioni o emorragie perinatali. Le forme acquisite sono dovute ad un blocco della circolazione liquorale per emorragia, tumore o alterazione dei sistemi di riassorbimento. Quando l’idrocefalo coinvolga tutto il sistema ventricolare (idrocefalo tetra-ventricolare), sia nelle forme congenite che acquisite, il trattamento è concettualmente lo stesso: la diversione del liquor attraverso un tubicino ed una valvola che si apre a “pressione”, quasi sempre nell’addome. Vi sono condizioni in cui l’idrocefalo riguarda solo i ventricoli laterali ed il terzo ventricolo. Si parla in questo caso di idrocefalo tri-ventricolare. in queste forme va considerata la possibilità di una diversione degli spazi sub-aracnoidei superando “il blocco” a livello dell’acquedotto. Ciò si realizza con una fenestrazione del pavimento del terzo ventricolo, effettuabile

Meningioma della convessità

“Convessità” stà ad indicare la superficie cerebrale subito al di sotto della calotta cranica ed è questa la sede dove più frequentemente si osserva lo sviluppo del meningioma. Il tumore in questo caso cresce dalle meningi (l’involucro esterno del cervello) e si affonda progressivamente nella massa cerebrale che ne risulta compressa e spostata. Il tumore si annida alla fine in una nicchia ed è separato dal cervello solo da una fine membrana, detta “pia aracnoidale”. Questo piano è fondamentale per la separazione del tumore dal cervello e deve essere ben presente al chirurgo. La zona più frequentemente interessata è la frontale, quindi parietale ed occipitale. Il tumore è quasi sempre benigno. I sintomi sono legati alla “massa”, che comporta cefalea e disturbo della funzionalità cerebrale. Per lesioni frontali si tratta soprattutto di alterazioni psichiche e motorie, per le localizzazioni parietali alterazioni sensitive e motorie, per le forme occipitali, disturbi visivi. In tutti i casi una manifestazione più sottile e di difficile interpretazione anche da parte del medico non specialista è l’epilessia, spesso di tipo focale, cioè con manifestazioni parziali, quali ad esempio il movimento involontario e ripetitivo della mano della durata di qualche secondo. La risonanza magnetica o la TC

Le meningi craniche

Le meningi sono strutture membranose che avvolgono il cervello. Si distinguono in pia, la parte più interna, delicata e sottile, aracnoide, la parte media, trabecolare, aracnoiforme ossia con sottili digitazioni che sostengono il cervello, e dura madre. La dura è la membrana più esterna, resistente e spessa, immediatamente sotto l’osso. Dalla dura madre si sviluppa il meningioma, che rappresenta una proliferazione nodulare benigna (solitamente) ed ordinata derivata dalle cellule meningee. Le meningi, avvolgono anche il midollo spinale, ma non i nervi. Anche a livello del midollo spinale si riconoscono tre foglietti.

Meningioma pterionale

Il meningioma pterionale è particolare poichè si impianta nella parte più esterna della cresta sfenoidale e cresce “allontanando” il cervello verso la medialità. Si manifesta con cefalea o crisi comiziali (epilettiche). Il paziente ed il medico spesso indugiano e minimizzano i sintomi, che del resto all’inizio sono sfumati ed aspecifici. In genere il tumore è molto vascolarizzato traendo il flusso ematico dall’arteria meningea media. L’impiano corrisponde, se lo si proietta all’esterno del cranio, alla regione temporale, subito dietro al “canto orbitario” (l’angolo esterno dell’occhio). è quindi immediatamente raggiungibile. La facilità dell’accesso tuttavia non deve far pensare a un tumore “facile”. Bisogna innanzitutto disegnare il lembo cutaneo e muscolare (l’incisione sulla pelle e sul muscolo temporale) con attenzione, per evitare cicatrici post-operatorie visibili ed evitare danni al nervo facciale (ramo frontale). Poi è opportuno un controllo immediato della vascolarizzazione, ossia del sangue che arriva al tumore. Ciò renderà le manovre successive molto più facili e la distinzione tra tessuto cerebrale e tumore sarà più netta. Questo è l’altro punto fondamentale della chirurgia: eliminare la massa tumorale senza intaccare o manipolare il cervello. Il piano aracnoidale, ossia una sottile membrana di demarcazione, permette di identificare con chiarezza i confini. Va precisato tuttavia

Meningioma sfenoidale

La cresta sfenoidale rapresenta il bordo tra la parte anteriore del cranio e la parte media (fossa cranica anteriore e media). Il meningioma interessa questa sede nel 13% dei casi. Bisogna sempre distinguere una parte carnosa o globulare, più o meno estesa, ed una parte che interessa e coinlvolge l’involucro durale per un tratto più o meno esteso, configurandosi come “una placca” e stimolando l’ispessimento deformante dell’osso cranico contiguo. Può prevalere l’uno o l’altro aspetto e si parla rispettivamente di meningioma “a placca” (en plaque) o globulare. Per la sede si distinguono: Meningiomi pterionali (n°1), della parte laterale della cresta sfenoidale. Cresce molto lentamente, spesso il forma globulare, ossia si rileva dalle meningi e dall’osso facendosi spazio nel tessuto cerebrale, più raramente “a placca” (en plaque), ossia appiattito sull’osso che “reagisce” ispessendosi e limitando le strutture contigue, in particolare la regione zigomatica e la parete laterale dell’ orbita. Mentre la forma globulare si manifesta con sintomi di compressione ed irritazione cerebrale (epilessia, disturbi del linguaggio, motori e visivi), quelli en plaque comportano soprattutto alterazioni morfologiche facciali (asimmetria facciale). Meningioma della parte media della cresta sfenoidale (n°2). Cresce spesso “a placca” e quindi si manifesta con alterazioni morfologiche della regione orbitaria.

Craniectomia decompressiva

Studi anche recenti dimostrano che una “finestra ossea” allevia notevolmente la pressione endocranica. Ciò rappresenta pertanto un fattore da tenere in seria considerazione in tutti quei pazienti sottoposti comunque ad intervento chirurgico. Il vantaggio principale di questa metodica è che si determina un controllo “automatico” della pressione endocranica che può rafforzare considerevolmente i presidi terapeutici ordinari. Lo svantaggio è rappresentato dalla necessità di un secondo intervento, quasi sempre con l’impianto di materiali protesici. La figura mostra la ricostruzione computerizzata di una craniectomia praticata in un paziente con ematoma subdurale acuto.

Neurochirurgo