L’ematoma post-traumatico occorre in circa il 3% dei traumi cranici che arrivano in ospedale.
Spesso si presenta acutamente e richiede un intervento urgente.
Nei pazienti in coma lo sviluppo tardivo di un ematoma può passare inosservato.
Ematoma subdurale acuto
Si osserva nel 10-15% dei traumi cranici severi o per sanguinamento del parenchima lacerato, specie frontale e temporale, o per rottura delle vene a ponte. La presenza di un intervallo lucido depone per la seconda evenienza. Spesso si raccoglie sulla convessità emisferica, e, raramente, tra gli emisferi, lungo il tentorio, o in fossa cranica posteriore. L’aspetto TC è quello di luna crescente, con effetto massa, iperdenso, tranne in caso di anemia, in cui può apparire isodenso. Si noti allora lo spostamento delle strutture mediane e lo spianamento dei solchi.
La evacuazione deve essere immediata, anche in assenza di TC qualora il deterioramento sia rapidamente progressivo con anisocoria. Di solito si pratica un lembo cutaneo fronto-temporale ampio, identico per gran parte della patologia traumatica acuta, ma in condizioni di emergenza estrema è consigliabile praticare subito un foro di trapano per rimuovere i coaguli più accessibili.
La mortalità per l’ematoma subdurale acuto è superiore al 50%, ma spesso tali figure riflettono la gravità delle lesioni associate. La prognosi è migliore quando non siano ancora comparsi i segni di sofferenza del tronco dovuti all’ernia transtentoriale.
Ematoma subdurale cronico
Rappresenta un’entità nosologica a parte, ma viene qui riportato per completezza. Interessa gli anziani (3/4 dei casi in individui ultracinquantenni), consegue a traumi lievi ed ha un’incidenza di circa 1-2 per 100.000 abitanti. Alla TC è ipodenso, talora con un livello di densità ematica. Iperdensità sospese nel contesto ipodenso, indicano sanguinamenti ripetuti e concamerazioni. L’ematoma è bilaterale nel 20% circa dei casi, in questo caso le strutture mediane rimangono in asse o sono solo parzialmente dislocate, ma i ventricoli e le circonvoluzioni cerebrali sono compresse.
Il trattamento è chirurgico con 1 o più fori di trapano. Viene di solito lasciato un drenaggio subdurale temporaneo (Fig. 4, ematoma subdurale cronico bilaterale alla Risonanza Magnetica).
Ematoma epidurale
L’ematoma epidurale si forma per rottura dell’arteria meningea media (85%) ed ha una minore incidenza rispetto al subdurale. È raro prima dei 2 anni ed oltre i 60. Vi è classicamente un intervallo lucido (assente nel 20%) senza un’alterazione della coscienza al momento dell’impatto (60%). Benché sia spesso associato a fratture, specialmente lungo il decorso dell’arteria meningea media, nel 40% dei casi la radiografia standard del cranio è negativa. Talora (3-10%) nei pazienti con lesioni craniche o con G C S alterato l’ematoma appare oltre le 24 ore anche qualora una prima TC sia risultata negativa.
Il classico aspetto TC è di raccolta uniformemente iperdensa a forma di lente biconvessa, con diametri piuttosto piccoli, ma ciononostante pericolosa per il rapido instaurarsi di un effetto massa. L’epicentro è spesso pterionale (70%). L’incidenza in fossa posteriore è del 5-10%, ma con una mortalità più elevata. La mortalità aumenta anche nei numerosi casi (20%) di associazione con ematoma subdurale acuto.
Si procede come per l’ematoma subdurale acuto per una rapida decompressione e cioè con lembo fronto-temporale. lungo la cui linea di incisione si apre subito un foro temporale. Se la TC non ha escluso lesioni subdurali, si apre la dura per valutare eventuali lesioni associate. La mortalità è di circa il 10%. I pochi casi a comparsa tardiva in assenza di alterazioni neurologiche possono essere trattati conservativamente.
Ematoma intracerebrale
Interviene nel 12% dei traumi cranici severi, ma il trattamento è urgente solo in presenza di spostamento delle strutture mediane, alterazioni della coscienza e deficit focali. Le sedi più frequenti sono la frontale o la temporale. Quelli temporali, spesso associati a contusione del polo, sono pericolosi per il pericolo di ernia transtentoriale.
Il trattamento è chirurgico per ematomi superficiali oltre i 2 cm. di diametro associati ad un marcato effetto massa e valori di PE poco sensibili alla terapia antiedema, deficit focali, o deterioramento neurologico progressivo. Il trattamento è conservativo per gli ematomi profondi tranne che in presenza di effetto massa e progressivo deterioramento neurologico. L’approccio è quasi sempre fronto-temporale. Il trattamento conservativo è simile a quello delle contusioni. (Fig. 5, ematoma intracerebrale con subdurale acuto).