Cos’è

L’ernia del disco cervicale è una sporgenza del disco intervertebrale che comprime la radice nervosa diretta ad uno degli arti superiori ed, eventualmente, anche il midollo spinale.

Può essere “molle”, o “dura” a seconda della consistenza. Si manifesta tipicamente con dolore e debolezza dell’arto superiore, la “cervicobrachialgia” rappresentata nella figura a fianco, ma spesso il corteo sintomatologico diventa fuorviante anche per il medico. Infatti, quando la compressione sul midollo spinale è significativa, viene compromessa anche la motilita e la sensibilità degli arti inferiori.

Si parla invece di spondilosi cervicale in presenza di una modificazione marcata dei dischi e delle vertebre cervicali con una sofferenza estesa delle radici e del midollo spinale.

Ernia “molle”

E’ la classica ernia, per estrusione del disco nel canale neurale. Si produce per “usura” e “degenerazione” del disco, e puo’ essere dovuto a traumi cervicali con colpo di frusta .Usualmente si riscontra prima dei 50 anni. Il livello più colpito è C6-C7 (70%), segue C5-C6 (20%). La manifestazione prevalente è il dolore al braccio ed al collo, che spesso insorge acutamente al risveglio mattutino. E’ usuale una certa rigidità del collo, con torcicollo.

Per il medico è importante ricordare che il dolore dell’ernia C5-C6 puo’ simulare un infarto miocardico. La sofferenza di C8 invece può accompagnarsi a una sindrome di Horner incompleta, ossia alterazione del diametro pupillare.

Sul piano clinico-diagnostico, alcune manovre evidenziano la sofferenza cervicale e radicolare. L’estensione della testa aggrava il dolore al collo ed al braccio, mentre l’elevazione delle braccia dietro il collo risulta benefica.

Il dolore al braccio ed al collo si accentua premendo sulla testa dell’ammalato inclinata dal lato interessato (segno di Spurling), mentre la flessione anche spontanea della testa talora provoca una sensazione elettrica che scende lungo la colonna vertebrale, per tensione sui cordoni posteriori (segno di Lhermitte).

La trazione sul collo allevia il dolore. Da un punto di vista terapeutico è consigliabile un periodo di terapia conservativa (vedi “terapia” più avanti), con immobilizzazione in collare di Shantz, eventuali trazioni e ionoforesi o laser-terapia, prima dell’intervento per via anteriore (Cloward) o posteriore (Scoville). Sotto, nella figura a destra, la freccia indica l’ernia che preme sulla radice cervicale.

Ernia “dura”

L’ernia “dura” è un misnomero per indicare un conflitto radicolare sostenuto da un becco osseo al margine del corpo vertebrale (osteofitosi margino-somatica). Una radiografia in posizione obliqua dimostra la riduzione del canale neurale, la dove la radice nervosa esce dal canale vertebrale. L’insorgenza dei sintomi è solitamente graduale, con dolore radicolare a cui spesso si associano deficits muscolari ed alterazioni dei riflessi osteo tendinei. Talora sono coinvolte più radici, perchè il processo spondilotico, a differenza della semplice ernia “molle”, interessa più di un livello.

Spondilosi cervicale

La spondilosi cervicale riduce drasticamente i diametri del canale vertebrale (stenosi vertebrale). Come si vede nella figura il midollo assume un aspetto a corona di rosario, con diametri nettamente inferiori alla norma (a C5 il canale vertebrale misura normalmente 1,4 x 2,5 cm ed il midollo 0,8 x 1,3 cm). Nei tagli trasversali si ha il caratteristico aspetto a fagiolo. Tali deformazioni sono dovute alla produzione di becchi osteofitici, all’ossificazione del legamento longitudinale posteriore ed eventualmente alla ipertrofia del legamento giallo.

La sofferenza midollare che ne risulta determinana un quadro di mielopatia spondilosica, con sintomi agli arti superiori, indeboliti, ed agli arti inferiori, indeboliti e rigidi, cosicchè anche la deambulazione risulta alterata.

Quando poi si associ una compressione posteriore per ipertrofia del legamento giallo, si ha un deficit deficit della sensibilità tattile e vibratoria degli arti inferiori.

In termini piu’ strettamente tecnici, il danno funzionale è espresso dalla claudicatio midollare, ossia difficoltà progressiva della deambulazione, che recede dopo una breve sosta per poi ripresentarsi in cicli. Va differenziata dalla claudicatio vascolare in cui prevale il dolore con segni di vasculopatia agli arti inferiori. La presenza di perturbazioni del microcircolo midollare causa spesso una sindrome midollare centrale caratterizzata da atrofia agli arti superiori. Si rende perciò necessaria la diagnosi differenziale con la sclerosi laterale amiotrofica. Il rilievo di segni radicolari e/o piramidali pregressi depongono per la mielopatiaspondilosica.

Diagnosi

Mentre per l’ernia molle prevalgono i segni radicolari, ossia dolore e debolezza al braccio, in caso di ernia dura bisogna discernere l’interessamento radicolare da quello midollare. Infatti l’osteofitosi marginale spondilosica è strettamente associata alla mielopatia (ossia sofferenza del midollo spinale e coinvolgimento degli arti inferiori). L’iter diagnostico è in ogni caso uguale. Già la radiografia del rachide cervicale mostra gli indizi di una sofferenza radicolare e/o midollare per la presenza di osteofiti e per il restringimento del canale vertebrale e/o del forame di coniugazione.

L’esame diagnosticodi scelta è senz’altro la RM che permette di valutare il rapporto del midollo col canale cervicale e delle radici col forame di comiugazione, sia in proiezione assiale che sagittale. La TC è meno efficace della risonanza magnetica nel rilevare la malattia ed è nettamente insufficiente per la presenza di artefatti a C7-D1.

Terapia

La terapia medica mira al controllo dell’infiammazione e del dolore. I farmaci più comunemente impiegati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steoirdei) che associano in proporzioni più o meno diversa, anche un’attività analgesica. Quando si vuole un’azione più intensa si possono associare cortisonici ed antidolorifici, con miorilassanti, se è presente spasmo muscolare. Siccome l’irritazione meccanica prodotta dai movimenti del collo contribuisce ad esacerbare i sintomi, risulta efficace per qualche tempo l’uso di un collare. Anche le tecniche fisioterapiche di trazione e la laser-terapia e/o ionoforesi riescono ad alleviare i sintomi.

L’intervento chirurgico

Esaurite le possibilità della terapia conservativa, si rende necessario l’ intervento chirurgico per la rimozione del disco e degli eventuali osteofiti. L’approccio è tipicamente anteriore col paziente supino e la testa leggermente iperestesa (un rialzo sotto le spalle) e ruotata. Nelle mielopatie spondilosiche severe, una marcata iperestensione della testa, per esempio durante le manovre di intubazione, può determinare un trauma midollare con tetraplegia. Può allora essere utile valutare la tolleranza del paziente lasciandolo con la testa iperestesa per 10 minuti, prima dell’anestesia. L’incisione viene centrata sul margine dello SCM, di solito a destra, anche se il rischio di ledere il ricorrente risulta maggiore per il decorso più incostante del nervo. Un taglio longitudinale lungo il margine dello SCM, permette un esposizione più adatta alla verifica dei riferimenti anatomici. In alternativa si può usare un taglio estetico trasversale lungo una piega cutanea, sempre però centrato sul margine anteriore dello SCM. La trachea con l’ esofago vengono retratti medialmente esponendo la colonna cervicale coperta dal legamento longitudinale anteriore. Si verifica il livello con la Rx-scopia, si rimuove il disco cervicale, idealmente col microscopio per ridurre l’incidenza di complicanze. E` consigliabile la fusione specie quando sia interessato più di un livello. Il tassello osseo viene prelevato dalla cresta iliaca, ed adattato allo spazio discale con la corticale a livello dei margini vertebrali anteriori.

Oggi si usa quasi sempre un tassello preconfezionato, detto “cage” di carbonio o altro materiale inerte. Quando si trattino più dischi contigui, le vertebre interessate possono venir “bloccate”con placche e viti (vedi la figura). Per un’ernia molle nel canale di coniugazione una valida alternativa è rappresentata dall’ approccio posteriore con laminectomia minima a buco di serratura (la parte larga lateralmente). Nel caso di spondilosi estesa a 3 o più livelli è indicata una laminectomia decompressiva, meglio se a “porta aperta”, per limitare la fibrosi peridurale e limitare l’indebolimento posteriore del rachide. Le figure illustrano nell’ordine le “gabbiette” che sostituiscono il disco degenerato e provocano la fusione di vertebre contigue, la “placca” che fissa due corpi vertebrali contigui tra cui è interposta una gabbietta. L’immagine qui sopra (Rx Intraoperatoria) mostra le gabbiette in sede.

Prognosi e Complicanze

è sempre buona in caso di ernia molle. Per le spondilosi il discorso è più complesso: in linea di massima minore è stata la durata dei sintomi preoperatori, migliori sono i risultati. Complicanze di vario tipo intervengono nel 3-5% % dei casi. Sono possibili lesioni carotidee e vertebrali, lesioni della faringe e dell’esofago, lesioni del plesso simpatico nel longus colli (non estendere troppo la dissezione laterale del muscolo), nonché lesioni radicolari e midollari. La complicanza più comune è però un danno al nervo laringeo ricorrente, il più delle volte transitorio e conseguente ad un approccio da destra. Comporta disfonia o difficoltà della fonazione (emissione del suono). Un ematoma post-operatorio può creare notevoli difficoltà respiratorie e deve essere evacuato d’urgenza.