Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Trigemino – la Terapia: evidenze scientifiche di rilievo

Questa pagina riporta I riferimenti bibliografici più significativi degli ultimi 10 anni. Il link che riporta al lavoro originale è attivo.

Inquadramento e terapia medica

La terapia medica rappresenta il primo passo nel trattamento della nevralgia del trigemino. Questo articolo del 2010 riporta le opzioni di trattamento della nevralgia trigeminale estraendole dalla letteratura corrente. La prima linea di trattamento deve comprendere i farmaci. Essi sono riassunti nella tavola qui di fianco.  L’articolo precisa però che si tratta di una condizione molto difficile e molti pazienti arrivano al trattamento chirurgico. Esso specifica che le più promettenti opzioni chirurgiche sono: le tecniche percutanee, la gamma knife e la decompressione microvascolare.

Treatment options in trigeminal neuralgia. Mark Obermann.Ther Adv Neurol Disord (2010) 3(2)

L’articolo successivo del 2015 valuta la tollerabilità dei farmaci antiepilettici ed in particolare dell’oxacarbamazepina e della carbamazepina (le più usate) nel trattamento della nevralgia trigeminale. Conclude che entrambe le sostanze comportano un rallentamento cognitivo e le donne sono più soggette agli effetti collaterali. La presenza di efeftti collaterali per effetto della terapia antiepilettica giustifica il trattamento chirugico.

Comparison of tolerability and adverse symptoms in oxcarbazepine and carbamazepine in the treatment of trigeminal neuralgia and neuralgiform headaches using the Liverpool Adverse Events Profile (AEP). Besi, D. R. Boniface, […], and J. M. Zakrzewska. J Headache Pain. 2015;16:563.

L’ultimo articolo  sostiene l’uso della fenitoina (introdotta nel 1942)  come terapia alternativa alla carbamazepina suggerendo che venga usata più spesso nei casi di resistenza alla carbamazepina (introdotta nel 1962).

Phenytoin and carbamazepine in trigeminal neuralgia: marketing-based versus evidence-based treatment Jan M Keppel Hesselink and Michael E Schatman. J Pain Res. 2017; 10: 1663–1666.

Nel trattamento della nevralgia trigeminale c’è spazio anche per la tossina botulinica tipo A. è indicato in pazienti anziani, in cui farmaci tradizionali sono inefficaci. Il numero di casi pubblicati è ancora basso.

Botulinum Toxin Type A for refractory trigeminal neuralgia in older patients: a better therapeutic effect. Wu S, Lian Y, Zhang H, Chen Y, Wu C, Li S, Zheng Y, Wang Y, Cheng W, Huang Z. . 2019; 12: 2177–2186.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica più comunemente praticata è quella percutanea, in prevalenza mediante radiofrequenza. Esistono altre tecniche ugualmente efficaci quali la microcompressione con palloncino, la rizolisi glicerolica e, raramente la neurectomia periferica. Riportiamo alcuni articoli a cominciare dalla neurectomia periferica.

Il primo articolo parla della neurectomia periferica per i l dolore in seconda e terza branca, poco praticata, ma efficace.

Peripheral Neurectomy: A Minimally Invasive Treatment for Trigeminal Neuralgia. A Retrospective Study. Agrawal SM, Kambalimath DH. J Maxillofac Oral Surg. 2011;10(3):195–198.

La rizolisi a radiofrequenza rappresenta la tecnica più praticata per il trattamento della nevralgia trigeminale.  Il secondo articolo valuta i risultati del trattamento percutaneo a radiofrequenza in 1354  pazienti per la nevralgia del trigemino in seconda e terza branca. I pazienti erano stati suddivisi in tre gruppi con lesioni rispettivamente di  62°, 65° e 68°. Per temperature di 68° si ottengono i  risultati migliori con una percentuale di successo a 9 anni del 60,3%.

Treatment of trigeminal neuralgia: role of radiofrequency ablation. Dessy R Emril and Kok-Yuen Ho. Journal of Pain Research 2010:3 249–254

Radiofrequency thermocoagulation for V2/V3 idiopathic trigeminal neuralgia: effect of treatment temperatures on long-term clinical outcomes: A Cohort Study. Yao P, Deng YY, Hong T, et al. Medicine (Baltimore). 2016;95(26)

Qui si valutano i risultati della microcompressione con palloncino in una serie di 901 pazienti, in anestesia generale. Anche in questo caso vengono riportate percentuali di successo molto alte, 62% a 16 anni. Sono da considerare però in questa serie complicanze inusuali, quali un ascesso intracerebrale, due casi di cecità unilaterale e tre casi di rinorrea.

Technical considerations and outcome assessment in retrogasserian balloon compression for treatment of trigeminal neuralgia. Series of 901 patient. Benaissa Abdennebi and Lakhdar Guenane Surg Neurol Int. 2014; 5: 118.

Il seguente articolo focalizza  sull’uso del glicerolo nella sclerosi multipla, consigliabile per la sua facilità di esecuzione e le scarse complicazioni.

Percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy in the treatment of tic douloureux associated with multiple sclerosis.
Pickett GE1, Bisnaire D, Ferguson GG.Neurosurgery. 2005 Mar;56(3):537-45

La decompressione microvascolare detta MVD rappresenta tuttora la forma di trattamento raccomandata per pazienti giovani e per un risultato più consistente nel tempo, con percentuali di successo che saggiungono l’80% negli anni. questi asrticoli ne danno conto. è da considerare la maggiore complessità dell’intervento, una degenza ospedaliera più prolungata e qualche complicanza, sia pur rara, di maggiore rilievo. qui due articoli che esaminano i risultati della MVD.

Trattamento radiochirurgico.

La Gamma knife offre le migliori possibilità di trattamento radiante. è da dire che utilizza l’energia radiante del cobalto al contrario di Cyberknife ed accelleratore lineare. Anche in questo caso si osserva un 11% di disestesie facciali con un 32 % dei pazienti senza alcun dolore a quasi 6 anni. è da notare che l’effetto della Gamma knife si manifesta in genere dopo un intervallo di circa due mesi. I migliori risultati si ottengono dopo i 70 anni e circa il 20% non mostra alcun miglioramento anche dopo tale periodo. Con la Cyber knife e l’accellaratore lineare risultano meno efficaci. Con la Cyberknife a 3 anni solo l’8% dei pazienti è senza dolore.

Trigeminal neuralgia treatment outcomes following Gamma Knife radiosurgery with a minimum 3-year follow-up. Sana D. Karam, Alexander Tai, […], and Jeff Jacobson. J Radiat Oncol (2014) 3:125–130.

Refractory trigeminal neuralgia treatment outcomes following. CyberKnife radiosurgery. Sana D Karam, Alexander Tai, […], and Walter Jean. Radiation Oncology 2014, 9:257

Efficacy of stereotactic gamma knife surgery and microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia: a retrospective study of 220 cases from a single center. Zi-Feng Dai, Qi-Lin Huang, […], and Wei Zhang. Journal of Pain Research 2016:9 535–542

Linac‐based stereotactic radiosurgery (SRS) in the treatment of refractory trigeminal neuralgia: Detailed description of SRS procedure and reported clinical outcomes. Pokhrel D, Sood S, McClinton C, Saleh H, Badkul R, Jiang H, Stepp T, Camarata P, Wang F. J Appl Clin Med Phys

Decompressione Micorvascolare (MVD)

Rappresenta il trattamento di elezione e certamente dà risultati migliori rispetto alle altre tecniche. Viene considerarto nei pazienti sotto i 70-75 anni ed in buona salute. occasionalmente vengono  tratti pazienti più anziani. Resta il fatto che è un trattamento più invasivo, che richiede una ospedalizzazione che va da qualche giorno a 10.12 giorni. Non tutti sono candidabili a questo tipo di intervento. Tra le complicazioni sono da annoverare infezioni, fistole liquorali ed occasionalmente sordità dal lato trattato (1%). è possibile il reintervento.

The Current Status of Microvascular Decompression for the Treatment of Trigeminal Neuralgia in Japan: An Analysis of 1619 Patients Using the Japanese Diagnosis Procedure Combination Database. Mizobuchi Y, Ohtani M, Satomi J, Fushimi K, Matsuda S, Nagahiro Neurol Med Chir (Tokyo). 2018;58(1):10–16.

A Clinical Analysis of Secondary Surgery in Trigeminal Neuralgia Patients Who Failed Prior Treatment. Il Ho Kang, M.D., Bong Jin Park, M.D., Ph.D., […], and Bong Arm Rhee, M.D., Ph.D.Kang IH, Park BJ, Park CK, Malla HP, Lee SH, Rhee BA.  J Korean Neurosurg Soc. 2016;59(6):637–642

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