Neurochirurgo

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Dr. Caputi

Trauma cranico: link italiani e stranieri

Rehabilitation of Persons With Traumatic Brain Injury Guidelines for management of severe head injury Studio Cooperativo sul trauma cranico moderato Il Trauma Cranico Infantile L’Ipertensione endocranica La Morte Cerebrale La Legge sui trapianti 1999 Giuramento di Ippocrate Advanced Trauma Life Support

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Ferita d’arma da fuoco: colpo di pistola cranico

Il danno cerebrale dipende dalla velocità del proiettile e meno dalla massa. L’ energia cinetica del proiettile si disperde in onde d’urto tangenziali alla traiettoria, che se superano la soglia di deformabilità della massa cerebrale, ne provocano la frattura. I proiettili militari sono ad alta velocità. Il trattamento consiste nella toelette chirurgica della lesione e nella rimozione  dei frammenti ossei dislocati per ridurre drasticamente il pericolo di infezioni. L’incidenza di complicanze infettive ed epilessia è superiore a quella riscontrata per i traumi contusivi.

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Ematoma Post-Traumatico

L’ematoma post-traumatico occorre in circa il 3% dei traumi cranici che arrivano in ospedale. Spesso si presenta acutamente e richiede un intervento urgente. Nei pazienti in coma lo sviluppo tardivo di un ematoma può passare inosservato. Ematoma subdurale acuto Si osserva nel 10-15% dei traumi cranici severi o per sanguinamento del parenchima lacerato, specie frontale e temporale, o per rottura delle vene a ponte. La presenza di un intervallo lucido depone per la seconda evenienza. Spesso si raccoglie sulla convessità emisferica, e, raramente, tra gli emisferi, lungo il tentorio, o in fossa cranica posteriore. L’aspetto TC è quello di luna crescente, con effetto massa, iperdenso, tranne in caso di anemia, in cui può apparire isodenso. Si noti allora lo spostamento delle strutture mediane e lo spianamento dei solchi. La evacuazione deve essere immediata, anche in assenza di TC qualora il deterioramento sia rapidamente progressivo con anisocoria. Di solito si pratica un lembo cutaneo fronto-temporale ampio, identico per gran parte della patologia traumatica acuta, ma in condizioni di emergenza estrema è consigliabile praticare subito un foro di trapano per rimuovere i coaguli più accessibili. La mortalità per l’ematoma subdurale acuto è superiore al 50%, ma spesso tali figure riflettono la gravità

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Lesione assonale diffusa

Consegue ad uno scuotimento violento dell’encefalo per effetto di forze inerziali. Si associa a coma. Il danno è evidenziato dall’alterazione della coscienza e da lesioni a carico del corpo calloso e del tronco, specialmente evidenti alla Risonanza Magnetica. L’ EEG risulta alterato. La concomitante vasoparalisi determina quasi sempre un aumento della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso da contraccolpo, secondo il vettore delle forze coinvolte. I poli frontali e temporali possono presentare aree contuse con la più rara presenza di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni lacero-contusive con effetto massa. Altrimenti è indicato un trattamento più conservativo con attento monitoraggio della PE oltre che dei parametri vitali. La ventricolostomia contribuisce significativamente al controllo della PE.

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Contusione cerebrale

Le contusioni cerebrali rappresentano aree di danno parenchimale suscettibili di emorragia e edema. Si osservano più frequentemente a livello frontale e temporale. A volte la lesione evolve in un franco ematoma solo a distanza di ore o di qualche giorno. Il trattamento è in genere conservativo. Il rischio di epilessia, calcolato intorno al 7% e giustifica un trattamento profilattico con Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei cortisonici è dubbio. Sono chirurgiche solo le lesioni di diametro maggiore ai 3 cm con marcato effetto massa, specie in sede temporale, per il pericolo di erniazione transtentoriale. La parte contusa viene rimossa attraverso la craniotomia standard fronto-temporale.

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Ferite craniche

La ferita cranica indica un danno focale che può essere esteso verso l’encefalo. La ferita va esplorata delicatamente col dito. Oltre la pulizia e la sutura, può essere necessaria la ricostruzione dello scalpo secondo lo schema. Nel caso di lesioni ossee associate bisogna escludere la presenza di gemizi liquorali, indice di un danno meningeo, per il pericolo di infezioni (fig. 1).

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Trauma cranico

In Italia si calcolano circa 250 traumi cranici/per 100.000 abitanti/anno, escludendo quelli lievi, che cioè non si accompagnano a perdita della coscienza, sia pure per pochi attimi. Il 67% è conseguente ad un incidente stradale. Si ritiene che solo il 20% presenti turbe persistenti della coscienza fino al coma, espressi con un’alterazione del Glascow Coma Score (G.C.S.). La mortalità è di norma elevata, fino al 50% del totale. La metà dei decessi avviene prima che il paziente raggiunga l’ospedale.Il 30-40% dei traumi cranici è invece dovuto ad incidenti di altra natura, in particolare incidenti sul lavoro, domestici o sportivi. Particolari sono le lesioni da arma da fuoco e da deflagrazione. Il danno cranico viene spesso svelato dalla presenza di lesioni lacero contusive od ecchimotiche craniche, ma non è sempre così. I traumi più gravi si osservano nel contesto di un politrauma, spesso con compromissione della respirazione e della circolazione cerebrale per calo della pressione arteriosa. Questi due fattori, insieme all’età, sono le variabili che più marcatamente incidono sul recupero dei traumatizzati cranici in coma. La sofferenza cerebrale viene rivelata da sonnolenza inusitata e cefalea, specie se accompagnate da vomito, insieme indicative di un aumento della pressione endocranica. L’ anisocoria (una

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