Neurochirurgo

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Dr. Caputi

Osteofita cervicale

L’osteofita rappresenta una sporgenza ossea, un “becco” che deforma i margini ossei della vertebra in contiguità con il disco. Esprime una reazione a condizioni di carico anomale per cui sul margine vertebrale normale si produce un margine cartilagineo attivo che secondariamente ossifica. L’osteofita assume un ruolo patologico poiché può interferire col decorso delle strutture nervose, in particolare della radice. La sporgenza nel canale vertebrale inoltre, riduce lo spazio a disposizione delle strutture nervose con una stenosi vertebrale. Talora il processo di ossificazione coinvolge anche, a livello cervicale, il legamento longitudinale posteriore. È questa una banda legamentose che si estende dall’alto verso il basso all’interno della canale vertebrale. La sua ossificazione irrigidisce la colonna cervicale, limitandone i movimenti, restringendo i diametri antero-posteriori del canale vertebrale. Il midollo spinale nei può risultare compresso per effetto dei volumi più angusti all’interno del canale vertebrale, dove appunto è situato il midollo spinale. Guarda il video da “argomenti correlati” per un approfondimento e per le indicazioni terapeutiche.

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Frattura e stabilizzazione lombare

Le fratture vertebrali lombari conseguono usualmente ad un trauma, e quindi la maggioranza è in relazione a traumi di una certa importanza. Il pericolo è duplice, per il danno alle strutture nervose che passano nel canale vertebrale, e per l’instabilità, che oltre alle deformazioni meccaniche ed estetiche della colonna, rischia di aggrava il danno alle strutture nervose. Ne consegue dolore, soprattutto locale, ed in rapporto al livello, danno alla motilità ed alla sensibilità degli arti inferiori ed eventualmente delle funzioni urinarie, fecali e genitali. La figura illustra una vertebra fratturata, il cattivo “allineamento” della colonna e “la riparazione” (il fissaggio) con barre e viti. Vanno considerate a parte le fratture osteoporotiche, che interessano le donne dopo la menopausa, per le quali si rimanda alla scheda su frattura da osteoporosi.

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Mininvasività nella chirurgia vertebrale

La “mininvasività” implica il rispetto delle strutture anatomiche, nei loro rapporti relativi e nelle loro caratteristiche strutturali. Essa tende ad un concetto di chirurgia ideale: l’eliminazione della patologia senza intaccare le strutture sane. Per quel che riguarda la colonna vertebrale preserva i muscoli e le loro inserzioni, i legamenti ed i rapporti articolari, riducendo i processi infiammatori da taglio e retrazione dei tessuti. Ne consegue un recupero post-operatorio più rapido poiché le strutture contigue scarsamente coinvolte dal processo patologico di base vengono preservate. La loro manipolazione chirurgica è minima e la loro ripresa funzionale con recupero della forma fisica è immediata. Qui di seguito consideriamo le indicazioni all’approccio mininvasivo nella patologia discale, nelle patologie degenerative del rachide lombo-sacrale e nella patologia tumorale. Queste metodiche sono consolidate e validate dalla letteratura scientifica internazionale. Riportiamo degli esempi per ciascuna delle patologie trattate. L’ernia del disco lombare Il disco si interpone tra due corpi vertebrali ed è l’ammortizzatore naturale dei movimenti della colonna. I dischi lombari ed in particolare gli ultimi due (L4-L5 ed L5-S1) sono soggetti ad erniazione. Come nella figura la parte più interna del disco, il nucleo, tende a sporgere o fuoriesce del tutto dalla parte più esterna o anulus.

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Ernia Dorsale

L’ernia con dolore toracico Raramente richiede un intervento, con un’alta incidenza (fino al 37%) di casi asintomatici. Considerando tutti gli interventi per ernia del disco, includendo quelli per ernia lombare (la più frequente), e cervicale, incide per il 2%. Il disco deborda oltre i suoi confini naturali (l’anulus) e sporge verso il canale midollare comprimendo la radice corrispondente ed eventualmente il midollo spinale. Ciò comporta dolore toracico a “cintura” da un lato, talora esteso verso il basso e con segni di compressione midollare. In questo caso si osserva rigidità e difficoltà motoria agli arti inferiori. Il livello più frequentemente interessato è T6-T7 e T7-T8. L’ernia L’ernia può essere molle, e più spesso “dura” per reazione dei margini vertebrali con produzione di becchi ossei (osteofiti). La compressione sulla radice corrispondente comporta dolore verso il torace o la parte alta dell’addome, la compressione del midollo determina invece compressione delle vie lunghe, ossia delle fibre che dall’encefalo (aree motorie e sensitive) discendono verso gli arti inferiori, con conseguente sofferenza funzionale. Quest’ultimo fenomeno comporta estensione del dolore e dei disturbi sensitivi agli arti inferiori e soprattutto difficoltà motorie. L’esame clinico rivela ciò che in termini tecnici è indicata come sofferenza piramidale o cordonale. La

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Coblazione per l’ernia del disco

Una nuova terapia per l’ernia discale La coblazione è indicata nel caso di ernie “contenute”, ossia che non hanno “rotto” i limiti dell’anulus, ma che comunque irritano la radice nervosa causando dolore, come si vede nelle figure in fondo alla pagina.I sintomi sono quelli descritti per l’ernia del disco, ossia dolore lombare e lungo la gamba con sciatica o cruralgia. Nelle fasi di acuzie il paziente è bloccato dal dolore e non può muoversi.Una corretta valutazione delle condizioni cliniche e delle immagini radiologiche permette di suggerire l’opzione chirurgica migliore. La coblazione è indicata per ernie piccole senza grossi deficit muscolari, con sintomatologia dolorosa non regressiva o intermittente. Dà buoni risultati nel caso di ernie intraforaminali. L’intervento viene deciso quando la terapia medica non allevia il dolore. Nel caso invece di deficit neurologici motori e sfinterici con ernie di grosse dimensioni ed espulse è consigliabile l’intervento microchirurgico. Come si fa L’intervento di coblazione viene eseguito in anestesia locale o col paziente leggeremnte sedato (figura in alto a destra). Noi preferiamo l’anestasia locale con monitoraggio “prudenziale” dell’attività cardiaca e dei principali parametri vitali. Il paziente più anziano che abbiamo trattato è il signor R.A., pescatore di 82 anni, bloccato a letto da

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Sindrome Piriforme

La prevalenza annuale della sciatica è del 5%, con una probabilità di malattia nel corso della vita del 40%, lo 0,2% dei quali soggiace a chirurgia spinale ogni anno. Occasionalmente la sciatica, (l’incidenza non à ancora quantificabile), può essere dovuta a sindrome del muscolo piriforme, ossia intrappolamento del nervo sciatico mentre passa adiacente al muscolo. Da un punto di vista clinico la distribuzione del dolore e delle eventuali parestesie interessa tutti e cinque le dita invece che essere limitata alle dita mediali (L5) o laterali (S1) secondo l’usuale pattern dermatomerico. Il Lasegue o straight leg raising (SLR) test è negativo o scarsamente positivo, mentre la resistenza in abduzione o adduzione provoca dolore. Molti pazienti poi dichiarano che il dolore peggiora in posizione seduta ma migliora deambulando. Una borsite trocanterica associata si rileva nel 7% dei pazienti e risponde alle iniezioni di anestetico locale. La diagnosi differenziale va fatta con l’ernia del disco o dolore di origine discale, l’ancora più raro intrappolamento del nervo pudendo a livello della tuberosità ischiatica, superficie mediale. Da sottolineare che il dolore discogenico, da fissurazione dell’anulus, senza erniazione, interessa la parte alta delle natiche e la cresta iliaca. La percussione sopra i processi spinosi generalmente riproduce

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Ernia Discale Intraforaminale

L’ ernia del disco lombare impegna il forame di coniugazione in oltre il 3%, strozzando la radice nel punto più stretto del suo percorso o subito dopo. Le caratteristiche cliniche salienti sono la compromissione della radice corrispondente al corpo vertebrale superiore (es. ernia L4-L5 = radiculopatia di L4), il Laségue è negativo nella quasi totalità dei casi, ma la flessione laterale verso l’ernia provoca dolore, vi è un’alta incidenza di frammenti espulsi (60%), ed il dolore tende ad essere più violento. L’approccio può essere mediano con laminectomia superiore estesa fino ad incontrare l’ascella della radice superiore, che va quindi seguita nel canale di coniugazione ad identificare conflitto radicolare ed ernia: L’alternativa è l’approccio paramediano, a 3 cm dalla linea mediana, con identificazione del processo transverso e sezione della fascia e del muscolo intertrasversario. Si identifica medialmente la radice, l’arteria e la vena satelliti ed eventualmente si rimuove la parte laterale del processo articolare prima di accedere al disco. Questo tipo di ernia risponde molto bene alla coblazione.

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Discopatia lombare

Disco normale e disco malato Il disco è normalmente costituito da un nucleo polposo e da un anulus. La parte interna, il nucleo polposo, è naturalmente ben idratato e viscoso, agendo come un amortizzatore. La parte esterna è l’anulus, che cinge il nucleo e ancora i corpi vertebrali contigui consentendo un minimo di movimento. è proprio del disco un certo spessore (o altezza), con una parte interna tondeggiante e chiara nelle immagini di risonanza (vedi figura) Quando per usura o invecchiamento il disco perde il suo contenuto idrico, “si abbassa”, diminuisce cioè di spessore e di turgore. L’anulus eventualmente deborda oltre i margini vertebrali, con una protrusione del canale vertebrale. Le strutture così modificate, “lavorano” male. La trama tissutale (mucopolisaccaridi) perde solidità e coesione. I componenti del nucleo polposo tendono a sfuggire, mentre l’anulus “contiene male la pressione circonferenziale del nucleo che può erniare. Al contempo sulle strutture articolari ossee grava un carico maggiore rispetto alle condizioni pregresse di integrità discale e queste stesse si usurano con stenosi. Accade così che la discopatia lombare sia in definitiva la “madre” di tutte le sofferenze della colonna lombosacrale: sia di tipo discale che osteoarticolare.

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Discectomia laser dell’ernia lombare

La discectomia laser è mininvasiva e conveniente, senza sindromi da dolore postoperatorio, e viene utilizzata già da diversi anni. Si tratta di una tecnica collaudata con moltissimi casi operati. Per altro il laser viene utilizzato in molti altri ambiti medici e chirurgici con vantaggi unici, come per esempio l’assenza di traumatismi sui tessuti e la riduzione della reazione cicatriziale. L’intervento viene praticato in day surgery con l’inserimento di un ago nello spazio discale attraverso cui passa la fibra laser. Per effetto dell’energia sprigionata dalla luce del laser, il nucleo polposo viene vaporizzato riducendo la pressione intra-discale. Indicazioni e Limiti Le indicazioni vanno valutate caso per caso. L’applicazione ideale riguarda le protrusioni e qualche ernia estrusa. Per la classificazione delle ernie guarda la figura qui sopra a sinistra. Qui sopra a destra l’apparecchio laser con la fibra che verrà inserita, mediante ago, nel disco per la discolisi. Il dolore lombare però, non sempre consegue alla sola degenerazione discale, ed in questo caso, al trattamento dell’ernia può essere associato, sempre in condizioni di mini invasività, l’applicazione di uno spaziatore interspinoso.

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