Neurochirurgo

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Dr. Caputi

Astrocitoma

L’astrocitoma è un tumore di tipo benigno ma suscettibile di trasformazione maligna.

Risonanza, tagli frontali:
si vede l’area neoplastica (grigio chiaro) infiltrante il tessuto cerebrale

La tendenza alla malignità è espressa in gradi. Kernohan ne considera quattro, i gradi 1-2 sono considerati benigni, i gradi 3 e 4 sono maligni; il 4° è il più maligno e corrisponde al glioblastoma multiforme (GBM). La World Health Organization considera invece 3 gradi, astrocitoma, astrocitoma anaplastico (corrispondente al grado III di Kernohan ) e Glioblastoma (corrispondenta al grado IV di Kernohan). Nella tabella è riportata la classificazione di Kernhohan in rapporto a quella dell’American Brain Tumour Study Group, al quadro TC, MRI ed alla sopravvivenza media.

L’astrocitoma negli adulti si localizza prevalentemente negli emisferi cerebrali. Negli emisferi cerebrali prevalgono le forme a più elevata malignità, al contrario nel midollo spinale. Nei bambini l’astrocitoma predilige il tronco cerebrale, specie il ponte (vedi).

L’astrocitoma pilocitico e microcistico cerebellare va considerato a sé, interessa i giovani, si localizza nel cervelletto, ed è a decorso molto più favorevole.

glioma
Lo stesso caso in tagli assiali. La gradazione periferica di grigio indica l’area infiltrata ed edematosa.

L’astrocitoma di grado 1-2, e quindi più benigno, si distingue per il colorito giallastro a stringhe, eventuali cisti a contenuto fluido chiaro, bordi mal definiti con tipiche alterazioni microcistiche e reattività immunoistochimica positiva per la proteina astrocitica fibrillare gliale (GFAP). L’astrocitoma di grado 3 e 4 viene oggi definito anaplastico. L’età di massima incidenza è più alta rispetto alle forme più benigne e corrisponde alla 4a decade di vita. Dal punto di vista anatomo-patologico è più definito rispetto al parenchima circostante e con maggiore cellularità.

Sintomi

Cefalea, crisi convulsive, alterazioni psichiche e deficit motori sono i sintomi più frequenti con percentuali che vanno dal 40% al 70%. Tra questi prevale la cefalea (>70%), in genere mattutina. Le crisi convulsive possono essere generalizzate e o focali, e spesso precedono per lungo tempo la diagnosi di astrocitoma. Al momento della diagnosi il paziente spesso ha disturbi del movimento in una metà del corpo (emiparesi), deficit dei nervi cranici, come ad esempio distorsione della bocca, disturbi psichici, emianestesia (deficit della sensibilità da un lato del corpo), emianopsia (deficit della visione da un lato), disturbi del linguaggio.

TAC, Risonanza Magnetica ed altri Esami

Le indagini più importanti sono la TAC (tomografia assiale computerizzata) e la RM (risonanza magnetica) del cranio. La RM ha una maggiore sensibilità per la diagnosi ed è più utile per il chirurgo. L’angiografia è raramente necessaria. La PET si sta rivelando un mezzo diagnostico importante per evidenziare le recidive e la radionecrosi. Un aumento del metabolismo nell’area tumorale è indice di una recidiva.

Terapia

Il trattamento è di solito chirurgico. L’apertura del cranio deve permettere un’agevole aggressione del tumore evitando di danneggiare aree eloquenti. Se il tumore non appare in superficie esistono vari metodi di localizzazione: strumenti stereotassici, ultrasuoni intraoperatori e sistemi di neuronavigazione. Naturalmente l’intervento mira alla rimozione completa della neoplasia nel rispetto di aree funzionalmente importanti. Tale livello di accuratezza dipende dalla conoscenza e dal rispetto dell’anatomia corticale e dalla definizione delle aree funzionali (PET, RM funzionale). La tecnica chirurgica di base si fonda sul principio di una iniziale decompressione centrale della massa (favorita dalla presenza di aree cistico-necrotiche) mediante aspirazione e frammentazione, e successivo suo isolamento circonferenziale. Nelle forme più differenziate il limite di demarcazione non è quasi mai netto per cui ci si deve affidare all’esperienza, ai limiti geografici tracciati coi mezzi di neuronavigazione, ed all’esame istologico estemporaneo. Per i tumori più maligni vale il principio di una resezione massimale, fino alla lobectomia. Per i tumori a sede profonda o in aree eloquenti si può optare per un trattamento conservativo. Questa decisione è entro certi limiti relativa alle attrezzature del luogo di cura, alle capacità dell’operatore ed alla volontà del paziente di sottoporsi ad un intervento più rischioso. Di regola si dovrebbe comunque ottenere un frammento di tessuto tumorale per la diagnosi. La radioterapia è per ora la sola valida alternativa all’intervento chirurgico.

Risultati astrocitoma

La mortalità operatoria è del 3%. La sopravvivenza a 5 anni considerando il trattamento ottimale è illustrata nella tabella. Nelle forme maligne la terapia radiante allunga la vita, così per il glioblastoma la sopravvivenza post-operatoria media di 4 mesi si allunga a 9,2 mesi con l’irradiazione. A 2 anni l’11% di sopravvivenza degli irradiati si contrappone al più modesto 3% dei non irradiati. La chemioterapia, eventualmente a base di nitrosurea, trova scarsa applicazione. Le recidive dimostrano una maggiore malignità in circa i 2/3 degli astrocitomi già al primo episodio. Circa il 33% degli astrocitomi di grado I ed il 50% di quelli di grado 2 diventano glioblastomi. I tumori ricorrenti vanno rioperati quando siano di bassa malignità, si verifichino dopo molto tempo ed in pazienti giovani in buone condizioni neurologiche. La sede della neoplasia è da tenere comunque in considerazione. L’impianto di radioisotopi o di “wafers” caricati con citostatici, specie BCNU, è l’alternativa di scelta nelle recidive di tumori maligni che abbiano già ricevuto un trattamento chirurgico e radiante adeguato.

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