Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Tecniche e strumenti della Neurochirurgia

Bisogna aprire questo capitolo con una premessa: gli strumenti fondamentali sono l’acume, la versatilità tecnica ed umana del neurochirurgo e l’organizzazione della struttura in cui lavora.

Infatti, al di là di ogni metodica questa disciplina, più che ogni altra scienza medica, richiede la comprensione del problema clinico ed umano dell’ammalato ed un lavoro d’equipe per la preparazione del malato all’evento chirurgico, per l’esecuzione dell’atto chirurgico e per la ripresa successiva. Idealmente il contesto dovrebbe essere caldo ed accogliente, con strumenti di supporto non solo tecnici. Ricordiamo anche che un ruolo importante viene giocato dal tatto e dall’educazione con cui si presentano gli ammalati ed i loro familiari, per gratificare la disponibilità umana e professionale degli operatori. Ciò detto, consideriamo qui di seguito gli ausili di una neurochirurgia moderna.

Terapia intensiva

terapia intensiva

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Deve essere dotata di personale pronto e disponibile, con almeno un fisioterapista ed idealmente assistenti sociali e psicologi “a chiamata” per degenze lunghe. Ordinariamente i pazienti con disturbi della coscienza o instabili transitano per la terapia intensiva in attesa del trattamento definitivo. Dopo quasi tutti gli interventi sul cranio ed alcuni di quelli sulla colonna vertebrale i pazienti vengono usualmente seguiti per alcune ore o alcuni giorni in terapia intensiva. Gran parte delle complicazioni post-operatorie si verificano nelle prime ore dopo l’intervento. In terapia intensiva viene quindi monitorato lo stato di coscienza, la pressione arteriosa ed il battito cardiaco con l’elettrocardiogramma, il bilancio idrico ed elettrolitico, l’emocromo, spesso la pressione endocranica e talora la perfusione cerebrale e l’elettroencefalogramma. Tutto questo mira mantenere stabili le funzioni vitali con un adeguato apporto sanguigno ed un adeguato equilibrio metabolico dei tessuti e degli organi. Il Doppler transcranico permette di monitorizzare l’afflusso di sangue al cervello. La microdialisi cerebrale studia invece le variazioni metaboliche del tessuto cerebrale e quindi rivela con anticipo la tendenza al miglioramento od al peggioramento clinico.

La sala operatoria

Gli elementi basilari sono la disponibilità di un lettino snodabile e modulabile, con una testiera che, qualora il caso lo richieda, blocchi rigidamente la testa del paziente, ed una illuminazione adeguata. Il ventilatore per l’assistenza respiratoria deve poter monitorare e controllare una serie di parametri, di cui i più importanti sono il volume e le resistenze respiratorie, l’elettrocardiogramma, la saturazione di ossigeno, la pressione arteriosa, la pressione venosa.

Il personale parasanitario deve essere in grado di eseguire in modo rutinario ed inappuntabile la preparazione degli strumenti adeguati al singolo caso. Il chirurgo deve verificare e discutere con loro le necessità dell’intervento, ivi compresa la disponoibilità di ausili (placche, colle, fili particolari, cateteri di drenaggio, valvole etc.) che possono essere necessari in ogni singolo caso. Devono essere sempre disponibili un turbotrapano ed un craniotomo. Un apparecchio radioscopico ed il microscopio sono il complemento necessario di una moderna sala operatoria. Il “contatto” con l’anatomia patologica deve porter essere immediato e costante. Del pari deve essere possibile una pronta e competente collaborazione con la neurofisiopatologia.

Quanto alla strumentazione bisogna considerare il già menzionato microscopio operatorio, l’amplificatore di brillanza, l’aspiratore ultrasonico, il coblatore, l’endoscopio, il casco stereotassico, il neuronavigatore ed il laser. Eccezionalmente sono presenti la TC o la RM. Questi verranno qui di seguito trattati uno per uno.

Microscopio Operatorio

microscopioE’ stato l’ausilio più importante degli ultimi trenta anni. Ingrandisce ed illumina permettendo al chirurgo di lavorare microscopio operatoriocon estrema precisione nello spazio di pochi millimetri. Costringe ad un maggiore controllo e delicatezza della gestualità chirurgica limitando l’atto operatorio all’essenziale. Strutture delicate, quali nervi o vasi di particolare rilevanza possono essere ingranditi fino a 40 volte e protetti. Ciò equivale a dire che un millimetro “diventa” 4 centimetri. Per forza di cose l’emostasi diventa più accurata (il sanguinamento si riduce) ed il tessuto patologico risalta con maggiore evidenza. Infine il processo cicatriziale risulta estremamente limitato. Il microscopio è in genere associato ad un apparato di registrazione e televisivo a scopi didattici e per “meditare” sull’atto chirurgico eseguito.

Amplificatore di Brillanza

In pratica è un apparecchio radiologico che permette la verifica dei riferimenti ossei e della posizione relativa degli strumenti. Viene usato soprattutto nella chirurgia vertebrale per determinare il livello operatorio e per verificate la posizione delle protesi e degli strumenti negli interventi di stabilizzazione, fusione, vertebroplastica. Può anche essere usato per l’angiografia intraoperatoria.

Aspiratore Ultrasonico

Frantuma ed aspira il tessuto patologico, agendo “solo” sulla lesione tumorale. Permette al chirurgo di “ignorare” e quindi non disturbare il tessuto sano. Una volta che il tumore sia stato ridotto di volume, può essere mobilizzato senza pericolo ed asportato con tecnica tradizionale o altri ausili.

Coblatore o Coblator

Vaporizza il tessuto patologico per effetto del “plasma” (uno degli stati fisici della materia, prossimo ad un gas) il tessuto patologico, senza distorcere i tessuti. L’energia viene diretta con una sonda di piccole dimensioni e molto più maneggevole rispetto all’aspiratore. Si sposa bene con l’endoscopio. Il tumore viene demolito vaporizzandolo passo passo. Contrariamente a quello che si potrebbe supporre la temperatura di lavoro, e quindi sulla parte attiva dello strumento, è di circa 40 gradi e non pericolosa e senza possibilità di diffusione sui tessuti sani. Trova impiego, oltre che nella terapia dei tumori, nella chirurgia percutanea del disco intervertebrale, in questo caso con un’affidalità superiore a quella del laser.

Laser

Il laser a CO2 è uno strumento molto efficace e di grande attualità. Sebbene sia stato introdotto negli anni 80′ per l’innegabile peculiarità ed efficacia, il suo uso risultava limitato dall’ingombro e dalla complessità degli apparecchi. Negli ultimi due anni gli apparecchi hanno subito un cambiamento radicale, in particolare veicolando l’energia laser attraverso una fibra ottica. I manipoli attuali si adattano agli approcci minivasivi e microscopici. Esso permette una resezione precisa e completa dell’impianto tumorale. La manipolazione meccanica dei tessuti è ridotta al minimo. Con i manipoli attuali, il laser vaporizza anche in angoli nascosti e remoti. I liquidi, ossia il liquor, il sangue e l’acqua, costituiscono una barriera invalicabile al raggio chirurgico e quindi rappresentano un margine di sicurezza. Il neurochirurgo usa questo “scudo” in base alla sua esperienza per interventi laser di grande efficacia. Per giunta la potenza del raggio laser può essere variata in continuazione, a seconda delle necessità di taglio e rimozione di parti sostanziali di tessuto, o per la coagulazione (“bruciatura”) dell’impianto. Questo singolo passaggio è fondamentale per la prevenzione delle recidive, possibili anche in un tumore benigno. Al San Filippo Neri di Roma ne facciamo largo uso.

L’endoscopio

Rappresenta al momento lo strumento più promettente, per la possibilità di insinuarsi negli angoli “bui” e permetterne il controllo visivo. Ha indotto ed induce una modificazione consistente delle tecniche e degli altri strumenti chirurgici per adattarsi a spazi limitati e “dietro l’angolo”. Complementa il microscopio ma non sempre lo può sostituire, specie perchè il microscopio permette una manovrabilità più diretta ed agevole.

Le indicazioni migliori dell’endoscopia sono al momento la navigazione ventricolare e quindi il trattamento dell’idrocefalo, il trattamento e l’esplorazione delle cavità cistiche e la chirurgia ipofisaria. I nuovi endoscopi permettono una visione tridimensionale e quindi superano uno dei limiti dei vecchi endoscopi, ossia il controllo della profondità di campo.

Il casco stereotassico

Permette il centraggio di aree profonde cerebrali con estrema precisione, raccogliendo una serie di cordinate dalla TC o Risonanza Magnetica che individuano il “bersaglio”. Viene usato per le biopsie di lesioni profonde, e per la neurochirurgia funzionale, come ad esempio l’impianto di elttrodi nel Morbo di Parkinson. Le sue applicazioni si vanno riducendo per la sempre maggiore affidabilità dei neuronavigatori.

Il neuronavigatore

E’ questo uno degli ausili più interessanti e promettenti della moderna neurochirurgia per due motivi fondamentali: permette di “simulare” l’intervento” e di raggiungere il bersaglio con estrema precisione, seguendo passo passo l’evoluzione delle manovre chirurgiche in rapporto alle strutture anatomiche circostanti e non controllabili dalla visione diretta o anche endoscopica.

Altri dettagli!

I monitoraggi neurofisiologici intra-operatori

Nel corso degli interventi, specie i più difficili, il neurochirurgo può richiedere una valutazione del percorso effettuato e della “tolleranza” delle strutture nervose all’invasione chirurgica. Altre volte egli ha bisogno di identificare con certezza la struttura su cui lavora e di verificarne la funzionalità. Si presta bene a questo scopo il monitoraggio neurofisiologico. Si può così monitorare la posizione e la funzione del nervi cranici, come accade nella patologia dell’angolo ponto-cerebellare oppure si può decidere di verificare la tolleranza del midollo spinale alle manovre chirurgiche con l’uso dei potenziali evocati sensitivi e motori. Altre volte potrebbe essere utile identificare monitorare l’area del linguaggio, praticando una chirurgia da sveglio.

Attenzione: Non bisogna mai cadere nella tentazione di diagnosticarsi la malattia e decidere il trattamento di cui si ha bisogno. È logico invece essere informati e discutere col chirurgo delle varie possibilità terapeutiche. !! Ricordo che questo breve escursus, ha il solo scopo di dare al “profano” ed al medico che non è “addentro” ai segreti della specialità, gli elementi per orientarsi in caso di necessità.

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Riferimenti Scientifici:
Virtual reality system for planning minimally invasive neurosurgery. Technical note. Stadie AT, Kockro RA, Reisch R, Tropine A, Boor S, Stoeter P, Perneczky A. J Neurosurg. 2008 Feb;108(2):382-94.
 
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