Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Stenosi Lombare

Stenosi indica letteralmente un restringimento, ossia la strozzatura del canale vertebrale con compressione sulle radici nervose, in questo caso lombari, che dal midollo spinale raggiungono gli arti inferiori.

Interessa per lo più le persone sopra i 50 anni ed è conseguente all’ “usura” ed alla degenerazione delle strutture articolari. Il problema principale della stenosi lombare è la riduzione dello spazio intorno al sacco durale ed alle radici nervose. Il canale vertebrale è stretto per la degenerazione della parte ossea (le vertebre), dei dischi intervertebrali e dei legamenti che li uniscono, in particolare i legamenti gialli. La stenosi lombare congenita è molto rara e si manifesta in gioventù, soprattutto con dolore. Va inquadrata a parte.

La stenosi lombare degenerativa, interessa tre strutture fondamentali:

  1. I dischi: perdono il contenuto idrico e quindi gran parte del loro potere ammortizzante. È il contenuto idrico che conferisce ai dischi “viscosità” con la capacità di “ammortizzare” i movimenti del corpo. Peraltro, l’anello di contenimento esterno del disco si fessura e deborda oltre i limiti normali, sporgendo nel canale vertebrale.
  2. stenosi lombare legamenti ipertrofici

    Sono evidenziati i legamenti gialli ipertrofici a ridosso del sacco durale in un uadro tipico di stenosi lombare

    I legamenti: tengono normalmente le vertebre tra di loro e rivestono il canale vertebrale. Con l’età cedono e le vertebre acquistano maggiore mobilità reciproca. Ciò conduce ad un’ ipertrofia dei legamenti gialli, che sporgono anch’essi nel canale vertebrale più del dovuto. (Vedi nella figura accanto un quadro tipico di stenosi lombare).

  3. Le vertebre: le vertebre sono le ossa disposte una sull’altra con l’interposizione dei dischi vertebrali a formare la colonna vertebrale. Sono tenute insieme dai legamenti. Con l’età perdono le loro caratteristiche di resistenza e si deformano. In aggiunta la lassità legamentosa permette una mobilità reciproca anomala ( La mobilità eccessiva determina la formazione di osteofiti sui bordi vertebrali e la ipertrofia delle faccette articolari) . Gli osteofiti e “le faccette articolari ipertrofiche” contribuiscono marcatamente al restringimento del canale e quindi determinano la stenosi lombare. L’ ipertrofia delle faccette articolari interferisce col decorso della radice nervosa (“nervo”) e causa dolore lungo gli arti inferiori, che può essere di tipo sciatico (parte posteriore dell’arto) o cruralgico (parte anteriore dell’arto).

L’allineamento delle vertebre tra di loro si modifica con alterazione delle curve proprie della colonna vertebrale. Normalmente a livello lombare la colonna è curva (lordosi) come si riscontra facilmente passandosi una mano sul fondoschiena. Un eccesso di curvatura (iper-lordosi) per effetto dei cambiamenti patologici cui la colonna va incontro o la mancanza di curvatura (rettilineizzazione) si ripercuotono sul funzionamento della colonna vertebrale. Le conseguenti anomalie di carico “stressano” alcune strutture più che altre, spesso le faccette articolari, con infiammazione e dolore.

I sintomi tipici

La stenosi lombare si caratterizza per il dolore e la debolezza degli arti inferiori, i sintomi più frequenti. Il dolore è di tipo sciatico o cruralgico con “parestesie”, ossia senso di intorpidimento, aumenta con la deambulazione (claudicatio neurogenica) ed è influenzato dalla posizione. La postura stessa può modificarsi con “atteggiamento antropoide”, per uno sbilanciamento (flessione) in avanti del tronco. Eccezionalmente intervengono disturbi sfinterici e sessuali. Il dolore lombare non è sempre presente.

stenosi lombare

Le manifestazioni (obiettive) della stenosi lombare

Sono quelle evidenziabili con la visita o “misurabili”. La visita dimostra dolore con la tensione dei nervi dell’arto. Manovre come il “Laségue” o il test di “tensione del nervo femorale” evocano dolore e quindi sofferenza radicolare (del nervo). La negatività di queste manovre non esclude la stenosi. La postura è però sbilanciata in avanti e la deambulazione incerta. Spesso il paziente riferisce parestesie o cedimento degli arti inferiori durante la visita.

La diagnosi della stenosi lombare

Deve stabilire l’entità, la sede del restringimento stenotico e le radici coinvolte. In genere è coinvolto un solo livello o al massimo due. La stenosi lombare interessa usualmente L3-L4 e più ancora d L4-L5. La diagnosi differenziale deve includere varie condizioni tra cui la più importante è l’insufficienza vascolare (vasculopatia) degli arti inferiori e la coxartrosi (artrosi dell’anca), il cui riconoscimento è evidente già all’esame clinico.  L’elettromiografia evidenzia il deficit e l’ irregolarità più o meno marcata dell’innervazione muscolare. Per valutare la condizione di stabilità delle vertebre interessate, può essere necessario praticare una radiografia della colonna vertebrale in flesso estensione. L’evidenza principale viene però dalla Risonanza Magnetica o la TC, che mostra “il restringimento” del canale ed i rapporti relativi tra le strutture coinvolte nella stenosi lombare. Sono da considerare le “curve”  vertebrali: la perdita della lordosi ad un estremo, o l’ accentuazione della lordosi all’altro estremo indicano un malfunzionamento della colonna vertebrale.

Terapia chirurgica della stenosi lombare

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La stenosi lombare implica un restringimento ed è logico pensare di “allargare” il canale là dove è stretto. La laminectomia e l’artrectomia rappresentano il trattamento di base, modificabile in rapporto alle caratteristiche del paziente, alle necessità chirurgiche, alla strumentazione disponibile ed alle preferenza dell’operatore. Fondamentalmente distinguiamo:

  • laminectomia ed artrectomia mediale con foraminotomia mono o plurisegmentale unilaterale (figura 1)
  • laminectomia parziale, foraminectomia e flavectomia “mirata” sui segmenti e sulle radici sofferenti, bilateralmente (figura 2)
  • laminectomia parziale, foraminectomia e flavectomia “mirata” sui segmenti e sulle radici sofferenti con blocco interspinoso, mediante protesi in titanio (figura 3)
  • laminectomia (figura 4), più o meno estesa ed eventuale stabilizzazione con viti e barre (figura 5)
  • Intervento mininvasivo con distanziatore interspinoso. Si tratta di un nuovo tipo di intervento, il cui scopo è quello di distrarre i forami di coniugazione e rinforzare le capacità di carico della colonna vertebrale. Viene trattato a parte (segui il link). Per approfondimenti sul concetto di mininvasività consulta qui.

In pratica tutto questo significa “fare spazio” intorno alle radici (“nervi”) sofferenti, allargando il canale vertebrale. Gli spaziatori interspinosi o se necessario la stabilizzazione, bloccano la colonna nel tratto interessato dalla stenosi lombare. Infatti movimenti troppo ampi, particolarmente in estensione, possono produrre un ulteriore sofferenza nervosa per eccessiva sporgenza del connettivo nel canale o per instabilità vertebrale.

Sempre più spazio trova la stabilizzazione percutanea, con barre e viti, che blocca la motilità anomale delle vertebre lombari e migliora le condizioni di carico.

Noi preferiamo la laminectomia parziale con eventuale blocco interspinoso che riduce la cicatrice chirurgica e mantiene il più possibile integri i rapporti articolari “normali”. Riserviamo la stabilizzazione ai casi di spondilolistesi, che vanno però trattati a parte.

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