Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Sequele post-traumatiche

Numerose sono le sequele immediate e tardive del trauma cranico.

Prima di tutte per frequenza la sindrome post-concussionale. Infatti un certo numero di pazienti continuerà a lamentare cefalea, vertigini soggettive, lieve alterazioni della memoria, ansietà, irritabilità, difficoltà a concentrarsi senza evidenza di danno strutturale alla TC. L’esame neurologico è tipicamente negativo. Il sintomo più frequente è la cefalea ed i più esposti sono i pazienti con precedenti neurotici, o quelli con alterazioni della memoria, ansietà ed affaticabilità durante la degenza ospedaliera o con difficoltà lavorative o legali dopo l’incidente.

Epilessia post-traumatica precoce

Vi è una probabilità del 2,5% – 7% di convulsioni nella settimana successiva all’evento, che si ripresentano in 1/4 dei casi. La terapia antiepilettica va mantenuta per almeno un anno dall’ultimo episodio convulsivo 3.

Epilessia post-traumatica tardiva

Nel 7,1% dei pazienti le convulsioni si manifesteranno solo dopo la prima settimana 4. L’incidenza varia in accordo con la severità del trauma ed il tipo di lesione. Tale valore è del 50% in pazienti con un ematoma intracerebrale o subdurale, del 33% in quelli con ferite penetranti da armi da guerra, del 10% in quelli con un ematoma epidurale, e variabile con un minimo del 5% ed un massimo del 60% in pazienti con fratture depresse. I fattori che accentuano l’incidenza di epilessia post-traumatica tardiva, sono: la presenza di deficit focali, lacerazioni durali, amnesia post-traumatica di durata superiore alle 24 ore, una manifestazione epilettica precoce, e la presenza di coma.

Complicanze vascolari

Le conseguenze vascolari possono raggiungere una frequenza del 4,2% 6. La diagnosi viene sospettata per la comparsa tardiva di deficit (alcune o parecchie ore) rispetto al trauma, in assenza di lesioni parenchimali correlabili.

Il deposito di sangue sub-aracnoideo è frequente, spesso in quantità minima e senza vasospasmo. Nei rari casi di vasospasmo, in genere tra la 5 e la 9a giornata, si richiede un trattamento come per l’ ESA post-aneurismatica. Gli aneurismi intracranici di origine traumatica sono rarissimi. Il trattamento va correlato al tipo di lesione.

Infezioni

Le infezioni conseguono a contaminazione della ferita al momento del trauma. Meningiti, empiemi sub-durali, e ascessi rappresentano complicanze rare ma pericolose. La copertura antibiotica dovrà essere basata su cefalosporine e penicilline e con aggiunta di Cloramfenicolo in caso di fistole liquorali. Quando sia disponibile un esame colturale la terapia va modificata adeguatamente. L’infezione può essere iatrogena, da catetere ventricolare, o post-chirurgica.

Ventricolite

Spesso consegue all’uso di catetere ventricolare. La diagnosi deriva dal rilievo di torbidità del liquor, e, sulla base degli esami di laboratorio, dal riscontro di un calo della glicemia, un aumento del contenuto proteico, e la presenza di polimorfonucleati nel liquor. Talora si evidenziano cellule batteriche, nel qual caso la colorazione di Gram orienterà la terapia fin dal primo momento. .

Fistole post-traumatiche

Circa il 2% di tutti i traumi cranici presenta liquorrea, ma l’incidenza di fratture della base è del 7% 8. La liquorrea si presenta per i 2/3 dei casi nelle prime 48 dall’evento, è di solito unilaterale, con aerocele nel 20% dei casi 9,10. Il segno fondamentale è una perdita di liquor attraverso le vie aeree, rinorrea, o anche attraverso l’orecchio esterno, otorrea. L’anosmia è il sintomo più frequente (78%) seguita a distanza dalla cefalea (10%).

Recede spontaneamente durante la prima settimana nel 70% dei casi. La persistenza della fistola si associa ad un rischio di infezione piuttosto alto (25%-57%) 11,12. Solo nel 20% dei casi l’infezione occorre in fase acuta 12.

La radiografia del cranio risulta raramente positiva per la presenza di aria negli spazi subaracnoidei. La TC è molto più sensibile per il rilievo diretto della frattura, e più ancora per i segni indiretti quali aria negli spazi sub-aracnoidei e livello idro-aereo nelle cisterne. Il tramite fistoloso si evidenzia con la cisternografia per iniezione intratecale di metrizamide (Iopamidolo R)7 seguita dalla dimostrazione TC; o iniezione di radioisotopi (99Tc, 169Yb), seguita dalla rilievo della traccia radioattiva. La RM non risulta decisiva.

Complicazioni varie

L’incidenza di complicazioni respiratorie è particolarmente elevata. I pazienti in coma hanno una spiccata tendenza all’ipossia (65%) per cui la ventilazione deve essere mantenuta sempre ottimale. Il bilancio elettrolitico può essere alterato per perdita inappropriata di sodio (S.I.A.D.H.) o diabete insipido. Alcuni pazienti possono sviluppare complicanze emorragiche le cui spie umorali sono la piastrinemia, il PT e PTT, ed i livelli del fibrinogeno e suoi prodotti di degradazione.

Conclusioni

Il ruolo dell’atto chirurgico risulta ancora rilevante nella gestione del traumatizzato cranico, ma è probabile che l’attuazione di nuove misure di sicurezza (airbag, uso obbligatorio del casco, uso di materiali ad assorbimento d’urto con irrigidimento dell’abitacolo) possa provocare la modificazione dell’incidenza relativa delle varie lesioni. Per esempio l’uso diffuso del motorino nelle nostre città è associato ad un notevole aumento delle lesioni da contatto (fratture-ematomi) mentre è prevedibile che l’uso sempre più diffuso dell’airbag riduca drasticamente il numero di lesioni encefaliche di tipo chirurgico negli incidenti automobilistici. D’altro canto è prevedibile che le ferite di guerra siano sempre più devastanti e mortali. Comunque il traumatizzato va gestito in un contesto multidisciplinare con al centro il neurochirurgo per la necessità di un inquadramento diagnostico preciso e per correzione del danno morfo-strutturale.

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Riferimenti Scientifici:
Jho HD: Endoscopic transpedicular thoracic discectomy. Journal of Neurosurgery (Spine 2) 91:151-156, 1999
Bilsky H. M.: Transpedicular approach for thoracic disk herniations. Neurosurgical focus, 9 (4)E3, 2000.
 
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