Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Nevralgia del Trigemino e Dolore Trigeminale

La nevralgia del trigemino, detta anche trigeminale, interessa il volto ed è stata, descritta in termini drammatici già da secoli.

La nevralgia del trigemino, detta anche trigeminale, interessa il volto ed è stata, descritta in termini drammatici già da secoli. Il dolore si distribuisce secondo un “pattern” geometrico, seguendo la distribuzione dei rami del trigemino, nella parte alta, media o bassa del viso. Il primo ramo corrisponde alla regione orbitaria (intorno all’occhio), il secondo alla regione mascellare (di lato al naso) il terzo alla regione madibolare.

Il dolore si propaga ad accessi “elettrici” della durata di pochi secondi. Rimane una “sofferenza di base”, angosciante, che non si caratterizza tanto per la presenza di dolore, quanto per la paura del dolore provocato ogni minimo movimento o stimolo del viso.
Succede che dopo un periodo “critico” di settimane o mesi la nevralgia scompaia, dando l’illusione di una “guarigione”. Infatti ritorna anche dopo mesi, spesso in uno stesso periodo, senza causa apparente, ed è sempre più intenso.

La terapia medica

Il dolore tipicamente risponde alla terapia con Carbamazepina, Dintoina e recentemente Gabapentin, Oxcarbazepina, Pregabalin, Lamotrigina o altri antiepilettici. Tutti hanno dimostrato una certa efficacia, ma il farmaco di prima scelta resta la carbamazepina, il farmaco più conosciuto. La risposta immediata in genere è buona, ma a lungo andare l’efficacia diminuisce ed appaiono gli svantagi di una terapia cronica. Primo tra tutti la necessità di assunzione cronica con effetti collaterali spiacevoli. La carbamazepina in particolare provoca sonnolenza vertigini ed alterazioni della crasi ematica (emocromo, funzionalità epatica etc.). Per controllare il dolore può essere utile a trattamenti topici o infiltrazioni con anestetico locale.

La terapia chirurgica della nevralgia del trigemino

Prima o poi ci si trova di fronte all’ intervento chirurgico, effettuabile in due modi fondamentali: percutaneo, in anestesia locale con leggera sedazione, o transcranico, in anestesia generale, con apertura del cranio (fossa cranica posteriore) e la micro-decompressione vascolare.

L’intervento percutaneo con l’ago

nevralgia del trigemino

L’animazione mostra l’inserzione dell’ago di lato alla bocca ed il suo decorso verso il ganglio di Gasser,
dove verrà prodotta la lesione

L’intervento percutaneo “mira” alla distruzione selettiva delle fibre termodolorifiche ed è senz’altro quello con minori rischi. L’animazione illustra il procedimento nei dettagli: l’ago viene inserito secondo punti di repere predeterminati in rapporto all’occhio, all’orecchio ed alla bocca verso un foro di 7 mm alla base del cranio, per raggiungere il ganglio di Gasser. Qui convergono tutte le fibre del trigemino, sia quelle del dolore (dolorifiche), che quelle della sensibilità facciale generale (tatto, posizione etc). Viene eseguito in lieve sedazione ed anestesia locale. Un breve filmato mostra la procedura.

Ci sono vari metodi per la distruzione/riduzione delle fibre dolorifiche responsabili della nevralgia del trigemino :

  1. l’uso del calore di un sistema a radiofrequenza,
  2. la compressione con un palloncino,
  3. l’iniezione di sostanze “lesive”.

Abbiamo trattato oltre 900 casi di nevralgia del trigemino. preferiamo la radiofrequenza (“pulsata” e standard) o, in alternativa, con pari dignità, l’iniezione del glicerolo. Parliamo in questi casi di rizolisi a radiofrequenza e di rizolisi glicerolica. Nei casi “resistenti” usiamo il “palloncino” o “microcompressione” percutanea.

La rizolisi a radiofrequenza è una tecnica molto sofisticata, ed usiamo un apparecchio computerizzato (siamo stati i primi ad averlo avuto in dotazione in Italia). Esso consente la localizzazione dell’area “malata” e la lesione delle fibre nervose trigeminali interessate mediante il calore della radiofrequenza. L’incidenza di complicazioni è molto bassa ma una modesta alterazione della sensibilità è piuttosto comune. L’aspetto del viso non viene alterato.

La rizolisi glicerolica, come gli altri interventi percutanei, si basa sull’ipotesi che la “riduzione” delle afferenze algiche (fibre del trigemino che portano la sensibilità dolorosa) riduca l’eccitabilità dei centri nervosi. Preserva la sensibilità facciale (ma c’è una certa variabilità in rapporto all’esperienza dell’operatore ed alla quantità di sostanza iniettata). L’ ago è molto sottile, ed abbiamo trattato con questa tecnica anche pazienti ultranovantenni. È in assoluto la tecnica meglio tollerata ed è specialmente indicata per la sclerosi multipla.

nevralgia del trigemino o trigeminaleLa microcompressione percutanea con palloncino. Attraverso un ago-cannula del diametro di circa 3 mm, un catetere viene sospinto nel ganglio Gasser ed il palloncino alla sua estremità viene “gonfiato” “schiacciando” le fibre termodolorifiche del trigemino. Non sempre preserva la sensibilità facciale (ma c’è una certa variabilità in rapporto all’esperienza dell’operatore) e talora produce deficit della masticazione, eccezionalmente del movimento oculare. Le immagini a fianco dimostrano il “palloncino” nell’ago e nel corso di una procedura, quando, nel ganglio di Gasser, “schiaccia” il nervo.

I risultati del trattamento percutaneo sono buoni, con scarsi rischi. È praticabile a qualsiasi età e, dopo 5 anni, oltre il 50% dei pazienti è senza dolore.

La microdecompressione vascolare (via trans-cranica)

conflitto trigeminale

nevralgia del trigemino conflitto trigeminale

L’approccio trans-cranico al trigemino è più rischioso, anche se in mani esperte la percentuale di complicazioni è bassa. Viene eseguito in anestesia generale, esponendo la radice del nervo trigemino all’interno del cranio. Si basa sull’ipotesi che l’ipereccitabilità delle fibre dolorifiche sia scatenata da un conflitto “vascolare”, sul nervo, rimovibile chirurgicamente, (nella figura a fianco).

Il filmato attivabile sull’immagine che segue mostra l’intervento di decompressione microvascolare. In anestesia generale, si apre il cranio dietro l’orecchio e si interpone un pezzo di muscolo o di materiale sintetico tra il trigemino ed il vaso causa del conflitto e responsabile della nevralgia trigeminale.

Un’alternativa è quella di “sospendere”, o “incollare” con un punto, il vaso lontano dal nervo, ma questa variante tecnica non sembra dare vantaggi effettivi e prolunga inutilmente l’intervento.

L’intervento transcranico è sicuramente sconsigliato per le persone anziane. Anche questo metodo “più invasivo” comporta recidive. Dalle statistiche del Massachusetts General Hospital, uno degli ospedali più prestigiosi degli USA, risultano il 79% di risultati immediati, col 73% dei risultati che si mantengono per tutta la vita. La sensibilità facciale è sempre conservata.

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Riferimenti Scientifici:
Tew JM, van Loveren HR, Caputi F: Percuteneous Stereotactic Radiofrequency Rhizotomy for Trigeminal Neuralgia. Radionics Inc., Procedure Technique Series, 1990 Jannetta PJ.Outcome after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, disabling positional vertigo, and glossopharyngeal neuralgia (honored guest lecture). Clin Neurosurg. 1997;44:331-83. Review. Caputi F, Tancredi A., Conti L., Gazzeri G. Rizolisi percutanea in anestesia strettamente locale, la nostra esperienza in 150 casi (dal 2000 al 2004). 53° congresso Nazionale Società italiana di Neurochirurgia, Milano 23-24 nov 2004 Günther T, Gerganov VM, Stieglitz L, Ludemann W, Samii A, Samii M: Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: long-term treatment outcome and comparison with younger patients. Neurosurgery. 2009 Sep;65(3):477-82 Mass. Gen. Hospital. Handboock of pain Management, Jane Ballantyne, ed inglese del 2002
 
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