Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Mininvasività nella chirurgia del meningioma

L’occhio, la manualità e l’esperienza del chirurgo sono ancora alla base di una chirurgia efficace, gratificante per il paziente ed il medico.

Un vantaggio aggiuntivo è rappresentato dalla “mini invasività” che permette di aggredire e di asportare la lesione con minimo danno ai tessuti circostanti Anche la ripresa postoperatoria è più immediata.

Il meningioma è un tumore quasi sempre solido e compatto, immediatamente riconoscibile anche ad occhio nudo e ben demarcabile dal tessuto circostante. E’ spesso in relazione con reperi ossei evidenti e ben localizzabili. La figura in basso a destra mostra un meningioma asportato “in toto” col suo attacamento al’involucro durale di origine.

Nella preparazione del paziente non è necessario la rasura completa dei capelli, limitandosi alla sola area d’incisione (figura in basso). Ciò corrisponde ad un indubbio vantaggio psicologico della paziente che ritrova rapidamente il suo aspetto fisiognomico per la ripresa di una vita normale. Trattandosi di tumore benigno, ciò non rappresenta un vantaggio da poco.

Il neuronavigatore consente una “mappa” preoperatoria della lesione e dei suoi rapporti consentendo una ricostruzione tridimensionale del tumore. Nei meningiomi emergenti sulla convessità dell’encefalo aggiunge poco. Può diventare invece determinante nei meningiomi della profondità encefalica, in quanto delinea nettamente i contorni della massa tumorale, i suoi rapporti con strutture contigue, consente di pianificare la via e l’angolo di approccio. Nel corso della rimozione tumorale può ricalcolare il volume residuo e l’approssimarsi di strutture critiche. Con i nuovi neuronavigatori, è possibile un controllo immediato della morfologia tumorale e della funzionalità cerebrale con apparecchi di acquisizione (TC, risonanza) “maneggevoli” (dimensioni e tempi di acquisizione ridotti).

Il monitoraggio intraoperatorio diventa rilevante quando si lavori in prossimità di aree sensibili e nobili o strettamente a ridosso dei nervi cranici. Si praticano per questo delle stimolazioni registrando il passaggio di un’onda elettrica nelle strutture nervose attraversate o addirittura dimostrando l’attività consequenziale dei centri nervosi superiori. Valori sovrapponibili ai parametri di base dimostrano l’assenza di traumatismi chirurgici.

Entrando in un campo più strettamente tecnico consideriamo gli strumenti chirurgici fondamentali:

  • la coagulazione bipolare: permette un controllo preciso dei punti di sanguinamento. Ha senz’altro rappresentato una “svolta”, ormai consolidata da decenni d’uso nella chirurgia del meningioma, e più in generale della neurochirurgia.
  • L’aspiratore: sgombra il campo dal sangue, “aiuta” nella manipolazione dei tessuti, aspira piccoli frammenti. Deve esse delicata ed è usualmente nella sinistra del chirurgo mentre la bipolare è nella destra.
  • L’aspiratore ultrasonico: Frantuma ed aspira (vedi il filmato ad inizio pagina). Tranne che nel caso di meningioma molle trova scarso impiego in questo tipo di chirurgia. Tra l’altro il manipolo è ormai piuttosto maneggevole anche col microscopio.
  • monitoraggio intraop

    Monitoraggio intraoperatorio
    con indicazione dell’approccio mininvasivo per asportare
    la lesione

    Il laser è tornato di grande attualità negli ultimi due anni dopo un periodo di abbandono, per apparecchi ingombranti e poco maneggevoli. I manipoli attuali si adattano agli approcci minimvasivi e microscopici. Il laser a CO2 (anidride carbonica) viene veicolato da una fibra ottica e permette una resezione precisa e completa dell’impianto meningiomatoso. La manipolazione meccanica dei tessuti è ridotta al minimo. Esso vaporizza anche in angoli nascosti e remoti. Il liquido, ossia il liquor e l’acqua, costituiscono una barriera invalicabile al raggio chirurgico e quindi rappresentano un margine di sicurezza. Il neurochirurgo usa questo “scudo” in base alla sua esperienza per interventi laser in estrema sicurezza e di grande efficacia. Per giunta la potenza del laser può essere variata in continuazione, a seconda delle necessità di taglio e rimozione di parti sostanziali di tessuto, o per la coagulazione (“bruciatura”) dell’impianto. Questo singolo passaggio è fondamentale per la prevenzione delle recidive, possibili anche in un tumore benigno. Al San Filippo Neri di Roma ne facciamo largo uso.

  • Il classico meningioma
    con impianto sulla dura, asportato in toto.

    Il coblatore: è uno strumento eccezionale per la capacità di tagliare dissociando le molecole, quindi senza “bruciare” o carbonizzare. La superficie di taglio è sempre netta e controllabile dalla mano e dall’occhio del chirurgo. Gli effetti fisici sul tessuto circostante sono estremamente limitati, ossia non ne risultano danni sul tessuto cerebrale sano.

  • Stimolatore “nervoso” utile quando si debba identificare dei nervi, usualmente il facciale, compressi o inglobati dal tumore.
  • Doppler: di raro impiego, può servire per identificare i grossi vasi (carotide, cerebrale media) inglobati o compressi dal tumore.
  • Microscopio operatorio: Trattandosi spesso di tumori di grosse dimensioni ed “extracerebrali” vengono spesso rimossi “ad occhio nudo”. L’uso del microscopio è però indispensabile per dissociare il tumore da vasi e nervi permettendo di ingrandire fino a 40 volte (1mm=4 cm) i punti di contatto restando nel piano di interfaccia aracnoidale (una sottile membrane) che separa il tessuto sano dal patologico. Per i tumori della base cranica è sempre preferibile avvalersi del microscopio.
  • L’endoscopia. Permette di guardare “dietro l’angolo” ed è indicata per sedi particolari (regione sellare) caratterizzate da “regioni d’ombra”.
  • La radiochirurgia trova raro impiego. Può essere indicata nel caso di meningiomi in sedi critiche (base cranica, regione sellare) e di piccole dimensioni (sotto i 2,5-3 cm) difficilmente asportabili in toto.
  • La radioterapia convenzionale, per gli scarsi effetti sulla crescita meningiomatosa e per i possibili danni sul tessuto sano è indicata solo nel caso di meningiomi recidivi.
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Riferimenti Scientifici:
Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2001, 5th edition, Thieme Medical Publishers
 
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