Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Mininvasività nella chirurgia vertebrale

La “mininvasività” implica il rispetto delle strutture anatomiche, nei loro rapporti relativi e nelle loro caratteristiche strutturali. Essa tende ad un concetto di chirurgia ideale: l’eliminazione della patologia senza intaccare le strutture sane.

Per quel che riguarda la colonna vertebrale preserva i muscoli e le loro inserzioni, i legamenti ed i rapporti articolari, riducendo i processi infiammatori da taglio e retrazione dei tessuti. Ne consegue un recupero post-operatorio più rapido per l’integrità delle strutture circostanti ma scarsamente coinvolte dal processo patologico dei base. Ad esse viene risparmiato l’impatto chirurgico.

Qui di seguito consideriamo le indicazioni all’approccio mininvasivo nella patologia discale, nelle patologie degenerative del rachide lombo-sacrale e nella patologia tumorale. Queste metodiche sono consolidate dalla letteratura scientifica internazionale e praticate nel reparto di neurochirurgia del S. Filippo Neri.
Riportiamo degli esempi per ciascuna delle patologie trattate.

L’ernia del disco lombare

Il disco si interpone tra due corpi vertebrali ed è l’ammortizzatore naturale dei movimenti della colonna. I dischi lombari ed in particolare gli ultimi due (L4-L5 ed L5-S1) sono soggetti ad erniazione. Come nella figura la parte più interna del disco, il nucleo, tende a sporgere o fuoriesce del tutto dalla parte più esterna o anulus. I termini “protrusione”, “ernia” e “frammento espulso” indicano le peculiarità di questo fenomeno che clinicamente si manifesta con lombalgia e sciatica.

Il conflitto con la radice (il nervo) giustifica il dolore lungo la gamba, e l’infiammazione che porta al mal di schiena. La coblazione è una delle tecniche mininvasive usata in questi casi. Lo strumento chirurgico viene inserito in anestesia locale nel disco vertebrale ed attivato vaporizzando a 42° gradi il nucleo polposo ed eventualmente irrigidendo l’anulus con la coagulazione. A differenza del laser agisce “a freddo”, quindi con minore irritazione dei tessuti. Il disco “sgonfiato” non preme sulla radice e quindi non causa dolore. La elettromiografia prima e dopo l’intervento valuta la efficacia del trattamento. La foto dimostra la “coblazione”.

Stenosi lombare

La degenerazione delle strutture vertebrali “restringe” il canale in cui “passano” le radici dirette agli arti inferiori. Disco, legamenti ed ossa contribuiscono in varia misura al restringimento del canale. Sul piano clinico cio` comporta dolore lombare, parestesie (intorpidimento) agli arti inferiori e la cosiddetta claudicatio neurogena, ossia il paziente dopo pochi metri è costretto a rallentare o a fermarsi. La tecnica mininvasiva in questo caso consiste nell’interposizione di uno spaziatore interspinoso tra le vertebre interessate che “stabilizza” in modo minimale il tratto interessato, aprendo i forami di coniugazione in cui passano le radici. Quando la stenosi sia marcata si richiede un intervento “classico”, con allargamento del canale ed eventuale stabilizzazione.

Spondilolistesi lombare

In questo caso le vertebre “scivolano tra di loro”, creando una situazione di instabilità e quindi di dolore. Il trattamento classico consiste in una stabilizzazione, ossia bloccaggio con placche e viti dei corpi vertebrali eccessivamente mobili.

Quest’immagine di ependimoma intramidollare esalta il concetto di apertura “minima” per la rimozione di
un grande tumore.

Da qualche anno esiste la possibilità di una fissazione per-cutanea che rispetto all’approccio tradizionale comunque valido e spesso insostituibile, consente l’inserzione di barre e viti evitando l’ampia esposizione dell’approccio classico. Le viti e le barre vengono inserite attraverso fori cutanei “risparmiando” la manipolazione di muscoli validi col loro ruolo “stabilizzante”. Il recupero avviene naturalmente in tempi più brevi rispetto alla stabilizzazione classica.

Tumori vertebrali

Il principio della mini-invasività trova applicazione anche della rimozione dei tumori vertebrali, come già visto per i tumori cerebrali. In questo caso l’accesso è il più ridotto possibile ma tale comunque da marginare, ossia vedere bene i confini del tumore ed i suoi rapporti. Si passa cioè ad una visione a cono rovesciato in cui da un’apertura piccola si può vedere controllare un campo grande, in profondità. La lesione deve essere marginata e quindi ben delimitabile, rimuovendola senza danneggiare i tessuti e le strutture circostanti. Il concetto è valido soprattutto nel caso dei tumori benigni quali il neurinoma ed il meningioma, ma trova scarsa applicazione nel caso dei tumori maligni..

Conclusioni

La chirurgia mininvasiva rappresenta una “conquista” della chirurgia moderna: riduce l’aspetto “demolitivo” dell’atto chirurgico e ne esalta l’aspetto curativo o riparativo. Va sottolineato che non sempre è applicabile e come per tutte le manovre mediche le indicazioni vanno decise caso per caso. Non è un trattamento semplicemente “cosmetico”, ossia riduzione o assenza dell’incisione cutanea, ed è prevedibile che il suo sviluppo progredisca oltre limiti finora inimmaginabili.

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Riferimenti Scientifici:
Minimally Invasive Spine Surgery. Fessler, Richard G. Neurosurgery. 51(5):S2-iii-S2-iv, November 2002.
 
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