Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Meningioma

E’ un tumore benigno, con un’ età di incidenza massima tra i 40 ed i 60 anni (picco a 45 anni).

Il classico aspetto del meningioma con impianto sulla dura e la massa che “allontana” il cervello sano.

Rappresenta il 15% dei tumori cerebrali ed il 25% dei tumori spinali. Prevale nelle donne, con un rapporto di 2:1 rispetto ai maschi. A livello del midollo spinale tale rapporto aumenta (9:1).

Il meningioma si caratterizza per la localizzazione. Nel cranio cresce quasi sempre in rapporto alla parete meningea ed ossea, e quindi comprime il cervello dall’esterno. Le sedi più frequenti sono la regione parasagittale e della convessità, in prossimità della linea mediana o nella parte convessa del cranio. I termini esatti sono di meningioma parasagittale, (20.8%) e meningioma della convessità (15.2%). Le percentuali relative al totale dei meningiomi cranici sono indicate tra parentesi.

meningioma

Lo stesso tumore della prima immagine, in “assiale”. A destra un secondo tumore che dimostra, sempre in assiale, l’impregnazione della dura madre di impianto (freccia).

E’ di forma nodulare, rotondeggiante od ovalare, con limiti netti, ad impianto sull’involucro di rivestimento cerebrale (la dura madre).

Il tumore solitamente non infiltra il tessuto cerebrale e spesso può essere rimosso senza danno. Al contrario, esistono localizzazioni strettamente aderenti alle strutture arteriose, venose e nervose che irrorano o emanano dal cervello. La rimozione del tumore è in questo caso difficile e talora impossibile. In questa categoria si colloca la rara variante “en plaque”, che infiltra l’osso. Raramente il menigioma può essere maligno.

Come si manifesta

Il meningioma puo’ restare asintomatico per lungo tempo oppure caratterizzarsi per una lenta progressione del quadro clinico.

L’angio risonanza mostra la ricca vascolarizzazione del meningioma. In questa chirurgia, non si può prescindere dalla vascolarizzazione.

La sintomatologia riflette la sofferenza dell’area funzionale interessata, spesso con paralisi, epilessia o disturbi della sensibilità.

Le prime manifestazioni sono in genere sfumate, specie quando si tratti di lievi alterazioni del carattere.

Spesso si tratta di manifestazioni epilettiche, ma sempre più spesso il meningioma appare quale reperto occasionale nel corso di una TC o Risonanza Megnetica fatta per altri motivi. La cefalea è rara, ma è particolarmente sospetta quella che col tempo (settiamne o mesi) cresce di intensità rimanendo strettamente localizzata. Può anche accadere, che la cute, nella sede corrispondente al meningioma, presenti aree discromiche (che si distinguono per il colorito dal resto del cuoio capelluto) corrispondenti alla sede del meningioma, e quindi tondeggianti e del diametro di qualche centimetro.

La diagnosi

La diagnosi viene fatta con la TC (Tomografia Computerizzata), o la RM (Risonanza Magnetica), anche se talora si osservano tipiche alterazioni ossee già ad un esame radiografico standard del cranio. La TC mostra il tumore in lieve risalto rispetto al tessuto cerebrale, con i margini ben delimitati, e talora plurilobati. La RM è però preferibile per una maggiore evidenza dei dettagli e per una pianificazione chirurgica più accurata. La somministrazione di mezzo di contrasto, sia alla TC che alla RM fa risaltare il tumore. Sia la TC che la RM dimostrano bene l’edema (presente nel 50% circa dei casi), ossia il rigonfiamento reattivo del tessuto cerebrale che contribuisce marcatamente alle manifestazioni sintomatiche.

Nelle figure è rappresentato l’aspetto Rm di un meningioma di notevoli dimensioni che “sposta” il tessuto cerebrale circostante. L’ultima delle tre figure (Angio Risonanza)mostra i vasi intorno al tumore. Infatti è molto importante chiarire il rapporto del meningioma con le arterie e le vene cerebrali. Il mezzo migliore a questo scopo è l’Angiografia Cerebrale, nel corso della quale si può decidere di chiudere i principali vasi nutritizi del tumore, facilitandone la successiva rimozione chirurgica.

Chirurgia

Essendo un tumore benigno, la rimozione deve essere quanto più possibile atraumatica, evitando danni al tessuto cerebrale e danni estetici. I capelli possono essere risparmiati, così che il paziente recuperi nel più breve tempo possibile il suo aspetto usuale.

La piccola ferita per la rimozione di un meningioma olfattorio, a 7 giorni dall’intervento.

A questo proposito uno sportello osseo “minimo” centrato sul meningioma permette ferite “piccole” con un approccio mininvasivo. L’esposizione dei tessuti interni è ridotta con una minore incidenza di infezioni, ed una guarigione più pronta.

Mentre per i tumori in sede superficiale (della “convessità) la “massa” è facilmente localizzabile, nei tumori profondi può essere d’aiuto il neuronavigatore. In pratica il tumore viene localizzato sulla base di proiezioni tridimensionali e rapportato all’esterno, dalla macchina che lo proietta sulla superficie del cranio, stabilendo l’ingresso del chirurgo e guidando gli strumenti verso la lesione.

Quasi sempre si rimuove il tumore a pezzi, con l’utilizzo dell’aspiratore ultrasonico, la “Coblation” (un sofisticato mezzo di rimozione a radiofrequenza) o del laser a CO2, ma spesso strumenti più semplici sono adatti allo scopo. Ritengo che attualmente l’uso del microscopio, la “Coblation” ed una buona manualità garantiscano i risultati migliori. Nei rari casi in cui il tumore invada i seni venosi del cranio o incastoni nervi e vasi, la chirurgia risulta estremamente difficoltosa. In questi casi bisogna considerare la radiochirurgia.

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Risultati

Il paziente dopo l’intervento viene solitamente portato in terapia intensiva per un controllo stretto dei parametri vitali, per qualche ora o qualche giorno. Spesso, si richiede una terapia antiepilettica per almeno 6 mesi, (più a lungo se vi sono state crisi nel periodo post-operatorio). Le complicanze immediate sono di tipo emorragico. La frequente necessità di un’estesa rimozione durale predispone all’insorgenza di fistole liquorali.

Statistiche

I risultati sono generalmente buoni (84% eccellenti o buoni) con una mortalità dell’1%. Tale situazione ovviamente varia con la sede: i meningiomi del terzo medio dello sfenoide, dell’angolo ponto cerebellare e del clivus danno maggiori problemi per la rimozione e sono quindi gravati da una morbidità più elevata. La probabilità di un’eventuale recidiva è bassa se la rimozione del tumore è stata totale: del 9% se la dura di impianto è stata asportata, del 19% se è stata solo cauterizzata, e del 29% se l’attaccamento durale non è stato trattato. Per una rimozione incompleta l’indice di recidiva è del 40%. L’incidenza di ricorrenze per la variante emangiopericitica è pero molto più alta, nell’ordine dell’80%, talora con metastasi. Tali figure statistiche rappresentano una stima basata sulla letteratura e sull’esperienza personale. Esse vanno comunque sempre discusse e precisate col chirurgo operatore, il quale, a seconda del caso, può fornire valori diversi.

Meningioma e terapia radiante

La terapia radiante post-operatoria è indicata per il trattamento della forma emangiopericitica e delle forme ad elevato indice mitotico. Negli altri casi è sconsigliata essendo di nulla o scarsa efficacia e per il pericolo (limitato) di tumori indotti. Si ricorre alla radioterapia o eventualmente alla radiochirurgia per le forme di difficile rimozione.

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Riferimenti Scientifici:
Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2006, 6th edition, Thieme Medical Publishers
 
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