Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

DREZ per il dolore cronico intrattabile

Il dolore normalmente esprime una condizione di sofferenza temporanea dell’organismo e rappresenta perciò un segnale di allarme.

In alcune condizioni però il sistema si “imballa” ossia continua ad esserci un segnale algogeno, anche dopo la guarigione del danno che ha prodotto lo stimolo.

Per esempio nelle avulsioni del plesso brachiale (i.e. denervazione e paralisi del braccio per strappamento delle radici nervose) può succedere, che il braccio continui a far male, anche a distanza di mesi, quando i tessuti si sono “quietati” ed il braccio è altrimenti insensibile. Analogamente nei paraplegici.

La DREZ serve quindi nelle condizioni di dolore “centrale”, in cui il sistema si è “imballato” e genera dolore, senza che ve ne sia motivo. Nel midollo spinale, (corna posteriori) si sviluppa un’attività elettrica anomala di tipo epilettiforme, che inonda il cervello con segnali algogeni (i.e. dolorosi). Questo tipo di dolore, cronico, viene detto “centrale” o “da deafferentazione”.

Appare quindi logico distruggere questa zona del midollo spinale, ed è quello che normalmente si fa con questo intervento, ossia Dorsal Root Entry Zone Lesion.

drez schema

Lo schema mostra l’ago che distrugge la parte alterata del midollo

DREZ: cos’è ed applicazioni pratiche

La DREZ è stata inventata negli USA dal professor Nashold alla Duke University ed è ormai entrata nell’armamentario neurochirurgico del trattamento del dolore. Consiste nella distruzione delle aree “malate” midollari che danno origine al dolore da deafferentazione. E’ quindi una metodica molto specialistica, che richiede un training particolare, oltre che per l’ esecuzione tecnica, nella selezione dei pazienti. Una variante tecnica è stata sviluppata e pubblicizzata pressoché contemporaneamente al Prof. Nashold, dal Prof. Sindou. Consideriamo ora le condizioni dolorose nelle quali l’intervento trova applicazione.

Avulsione plesso brachiale

Il dolore si manifesta subito in questa situazione osservabile soprattutto negli incidenti motociclistici. Il colpo sulla spalla produce uno stiramento dei nervi che originano dal midollo cervicale, che possono essere strappati. Oltre alla paralisi dell’arto superiore, precipuamente della mano, spesso si associa dolore lancinante, profondo, bruciante lungo l’arto che paradossalmente è senza sensibilità. Ossia come si diceva prima, il dolore cronico intrattabile si produce lontano dal braccio, nel midollo spinale, dove permane una condizione di irritazione cicatriziale.

Paraplegia

Come ben sanno gli “addetti ai lavori”, un danno midollare “basso”, cioè dorsale o dei primi segmenti lombari, può produrre paraplegia o paresi grave (perdita totale o parziale dei movimenti delle gambe). Anche in questo caso, alla denervazione più o meno completa delle gambe, si può associare una sindrome dolorosa molto grave, con spasmi e dolore altrimenti “intrattabile”, che limita fortemente la vita del paraplegico.

Dolore facciale

Il dolore cronico facciale purtroppo è piuttosto comune per la ricca e complessa innervazione del viso. Le più comuni sono la nevralgia trigeminale ed alcune forme di cefaea. Può succedere che il dolore sia “atipico”, e nemmeno la denervazione prodotta con varie tecniche di intervento sul trigemino (i.e. il principale nervo del viso e di parte del cranio) possa lenire il dolore. Addirittura può dare origine ad altre forme di dolore, da “deafferentazione”, con meccanismi analoghi a quelli già descritti.

L’ Intervento

L’intervento di DREZ lesione consiste nella distruzione delle aree 1-5 delle corna posteriori del midollo spinale (parzialmente diverso nella descrizione di Sindou), che normalmente “filtrano” le sensazioni proveniente dalle parti del corpo corrispondenti secondo un arrangiamento a segmenti. Nelle condizioni patologiche descritte questo “filtro” si altera, ed anzi genera dolore, detto da deafferentazione. Ciò di solito non compromette nessuna funzione neurologica, poichè la sensibilità della parte dolente è già compromessa. Maggiore è il rischio per le sindromi dolorose facciali, dove il “centro del dolore” da distruggere, il nucleo caudato, corrispondente alle corna posteriori del midollo spinale, è posto vicino ad aree critiche per il controllo della coordinazione dei movimenti.
Il video mostra una breve intervista a Salvatore, uno dei pazienti operati.

Uno sguardo in USA

Qui il link al prestigioso National Institute of Neurological Disorders and Stroke, ad una pagina dedicata alle persone sulla sedia a rotelle, ed all’ American Pain fundation.

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Riferimenti Scientifici:
The discovery of Dorsal Horns, F. Caputi, In "The DREZ Operation", B.S. Nashold, L. Ovelmen-Levitt, A. Friedman, R. Pearlstein, (eds), American Association of Neurological Surgeons Publications Committee, 1996
Deafferentation Pain Syndrome: Pathophysiology and Treatment. Nashold BS, Ovelmen-Levitt J (eds): Raven Press, New York, 1991
The DREZ Operation", B.S. Nashold, L. Ovelmen-Levitt, A. Friedman, R. Pearlstein, (eds), American Association of Neurological Surgeons Publications Committee, 1996
 
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