Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Nevralgia trigeminale e decompressione microvascolare

La causa del dolore nella nevralgia trigeminale

Il dolore è il sintomo fondamentale della nevralgia trigeminale, accessionale, violento, che non da tregua, spesso a causa di un vaso che “tocca” il nervo. Il vaso preme sul nervo irritandolo. Il nervo di per sè è danneggiato, poichè l’involucro mielinico protettivo è alterato sia dal contatto col vaso, sia per i processi degenerativi dell’organismo che “usurano” tutte le strutture biologiche, anche i nervi. A contrario i processi riparativi spontanei si indeboliscono con l’età. La nevralgia del trigemino è infatti eccezionale nelle prime due decadi di vita.

In definitiva un vaso preme sul nervo danneggiato specie nelle sue “piccole fibre”, quelle che portano la sensibilità dolorifica e ne causa un corto circuito. Il corto circuito si manifesta come dolore “elettrico” accessionale, violento e paralizzante nella parte alta, media o bassa del viso: la nevralgia trigeminale. Le altre forme di sensibilità sono raramente alterate, poichè le grandi fibre sono meno o per nulla danneggiate. Il dolore si accompagna a smorfie e spasmi del viso, per irritazione riflessa del facciale. Col tempo si instaura depressione, scoraggiamento e talora sfiducia nella vita.

Il “conflitto” vascolare

Immagine intraoperatoria che mostra il vaso in contatto con il nervo e responsbile del conflitto

Il conflitto vascolare sul trigemino rappresenta “un contatto” anomalo, causa di dolore, tra un vaso (un’arteria, raramente una vena) ed il nervo trigemino. Il vaso, usualmente l’arteria cerebellare superiore ( SCA), “tocca” e “preme” sul nervo trigemino. Jannetta notò circa trent’anni fa che allontanando questo vaso dal nervo, si aveva una scomparsa dei sintomi. L’intervento viene detto di decompressione microvascolare ed in gergo “Jannetta”. L’allontanamento del vaso “interrompe” il corto circuito doloroso e fa scomparire i sintomi nella quasi totalità dei casi. Nei casi in cui il dolore persiste, è da considerare che nella nevralgia del trigemino intervengono anche altri fattori (“l’usura” del nervo, talora la sclerosi multipla ed altri più rari). D’altro canto, benchè sia il vaso che il nervo siano presenti in ognuno, non sempre si crea il conflitto, anzi talune persone, pur con un “conflitto” evidente, non hanno il dolore del trigemino. Resta comunque vero, che nella grande maggioranza dei casi, allontanando il vaso dal nervo (quasi sempre l’arteria cerebellare superiore) , il dolore passa!

L’intervento

conflitto vascolare

Risonanza Magnetica: il vaso che tocca il nervo (freccia rossa). A destra, invece, il nervo (freccia gialla) è libero, senza contatti vascolari “anomali”, responsabili della nevralgia trigeminale.

L’intervento elettivo per la nevralgia trigeminale è la “decompressione micro-vascolare”.  Consiste nell’allontanamento del vaso dalla radice del trigemino. Il trigemino viene esposto aprendo il cranio dietro l’orecchio, con una piccola apertura di circa 1,5-3 cm. Si passa quindi di lato al cervelletto, si raggiunge la cisterna dell’angolo ponto-cerebellare che viene aperta in vicinanza del nervo acustico per ridurre la tensione delle strutture in fossa cranica posteriore e creare spazio di manovra. A questo punto, più in profondità, si vede il trigemino col vaso “irritante” (vedi figura sopra a sinistra ed il filmato) che viene liberato dalle sue aderenze aracnoidee ed “isolato” lontano dal nervo. Il modo più comune ed efficace è quello di sospenderlo su un “cuscinetto” di surgicel fibrillare o altro materiale, ma c’è chi usa colla di fibrina ed eventualmente qualche punto. C’è anche chi aggiunge una piccola lesione al nervo, la REZ. È difficile dire se ci siano reali differenze di risultato tra queste varie metodiche.

L’intervento transcranico (decompressione microvascolare) è particolarmente indicato per le persone giovani che vogliano guarire senza alterazioni della sensibilità facciale. Nelle persone più anziane è da valutare caso per caso l’immediatezza e la scarsa pericolosità dell’intervento percutaneo, contro la maggiore pericolosità dell’intervento transcranico. Per quanto riguarda il palloncino o la radiofrequenza, è probabile un’alterazione della sensibilità facciale, in genere “accettabile”. Tale alterazione della sensibilità facciale è meno probabile col glicerolo. Anche per l’intervento transcranico talora residua una alterazione della sensibilità facciale, quasi sempre espressione di un danno intrinseco e consolidato del nervo.

I risultati e le complicanze

I risultati della decompressione vascolare nella nevralgia trigeminale sono eccellenti con la scomparsa immediata del dolore nella maggioranza dei pazienti. A cinque anni, di 100 pazienti che hanno fatto l’intervento transcranico, 80 o più stanno ancora bene senza medicine ed il risultato si manterrà quasi sempre per tutta la durata della vita .

Le complicanze dell’intervento transcranico di decompressione microvascolare includono emorragie, deficit dell’udito dal lato chirurgico (1%), fistole (3-7 %) ed infezioni. La mortalità è dello 0,3%, un richio estremo che riguarda in genere tutte le procedure intracraniche. In termini assoluti tuttavia si può concludere che la percentuale di complicazioni è piuttosto bassa e quindi accettabile per chi soffre di dolore intrattabile o mal controllato dalla terapia medica, anche essa con i suoi insidiosi effetti collaterali. In definitiva l’intervento conviene, perchè mette fine quasi sempre a sofferenze tormentose e devastanti per la vita di relazione.

Il filmato, in apertura della pagina, mostra l’ intervento eseguito sulla signora P.R., in cui il vaso “offendente” decorre parallelo al nervo. La signora era affetta da nevralgia bilaterale del trigemino. Dal lato sinistro è stata trattata con decompressione microvascolare. Dal lato destro il controllo dei sintomi viene mantenuto con l’assunzione occasionale di qualche farmaco.

 

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Riferimenti Scientifici:
Jannetta PJ.Outcome after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, disabling positional vertigo, and glossopharyngeal neuralgia (honored guest lecture). Clin Neurosurg. 1997;44:331-83. Review.
 
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