Dott. Franco Caputi Neurochirurgo Roma

Chirurgia del Trigemino e della Nevralgia Trigeminale

Tecniche a confronto e dettagli sull’intervento

Chirurgia del Trigemino e della Nevralgia Trigeminale

L’evidenza del conflitto vascolare sul trigemino
indicato dalla freccia rossa. La freccia gialla indica
il nervo “libero”.

Il paziente viene studiato innanzitutto dal punto di vista anamnestico, per essere sicuri che si tratti di una nevralgia “tipica”. Capita infatti che si estenda la dizione di “nevralgia trigeminale” a dolori facciali di natura diversa e per i quali sono indicati altre forme di trattamento. Poi bisogna escludere la possibilità di una nevralgia “sintomatica”, ossia indicativa di un altro problema, come ad esempio un tumore cerebrale (casi molto più rari). Ciò richiede, a parte l’acume clinico, una TC (tomografia computerizzata) o una RM (risonanza magnetica).

Se il paziente sceglie l’intervento transcranico o comunque il neurochirgo ritiene che sia questa l’opzione migliore, è necessaria un’angio rm in sequenza TOF o cisternografica. Serve a visualizzare il nervo con l’ eventuale conflitto vascolare. Non sempre il conflitto è evidente, ma ciò non esclude la possibilità di un intervento transcranico.

Spesso viene praticato anche un esame dei potenziali evocati trigeminali, che ci dà una misura del danno del nervo e serve ad un confronto pre e post-operatorio. Ciò è di fondamentale importanza nel caso di recidive, perchè chiarisce i limiti e le possibilità di ulteriori trattamenti terapeutici.

Vantaggi e Limiti dell’Intervento Percutaneo

Il vantaggio principale è l’ottima tollerabilità. La percentuale di successi, ossia assenza di dolore ad almeno cinque anni, varia tra il 50 ed il 70%, in dipendenza di talune variabili. E’ preferibile non alterare in modo significativo la sensibilità facciale.

Tre sono attualmente le procedure percutanee in uso: La rizolisi a radiofrequenza (normale o pulsata), la rizolisi glicerolica, e la microcompressione del ganglio di gasser o “palloncino”. Il palloncino (microcompressione del ganglio di Gasser) e la radiofrequenza classica possono comportare danno dei muscoli masticatori, cosa che non si verifica se non per motivi eccezionali, col glicerolo e la radiofrequenza pulsata. Peraltro sia il glicerolo che la radiofrequenza pulsata “rispettano” quasi sempre la sensibilità facciale. La percentuale di successo immediato è del 90% con la radiofrequenza classica e con la microcompressione (palloncino). Il “palloncino” in particolare rappresenta una metodica più “laboriosa” e talora comporta paresi dell’oculomotore, connesso alla motilità dell’occhio. L’intervento in assoluto più praticato è la rizolisi a radiofrequenza.

Qualsiasi intervento percutaneo è ripetibile, usando lo stesso metodo o metodi alternativi e non esclude un successivo intervento transcranico. La figura qui sopra, tratta da uno dei giornali più prestigiosi nel campo della neurochirurgia, dimostra come, a 5 anni, la percentuale di guarigione con la radiofrequenza sia superiore al 50%. (Systematic Review of Ablative Neurosurgical Techniques for the Treatment of Trigeminal Neuralgia Benjamin C. Lopez, F.R.C.S.; Peter J. Hamlyn, M.D.; Joanna M. Zakrzewska, M.D., Neurosurgery, 2004)

La radiochirurgia del ganglio di Gasser viene praticata in pochi centri. L’effetto non è immediato ed in base alle limitate casistiche oggi disponibili, i risultati sono correlabili a quelli ottenibili con le metodiche percutanee. Non presenta vantaggi di rilievo, la percentuale di successo forse è più bassa che per le metodiche percutaneee e non è esente da effetti collaterali.

Vantaggi e Limiti dell’Intervento Transcranico (microdecompressione)

Il vantaggio principale è la affidabilità del risultato: ossia la scomparsa del dolore tende ad essere definitiva, senza recidive. Si basa sull’ipotesi di un conflitto vascolare tra un’arteria o raramente una vena ed il nervo trigemino all’emergenza del ponte. Non sempre il conflitto è dimostrabile con i comuni mezzi di indagine.

L’intervento consiste, così come si vede nel video qui a fianco, nel liberare il nervo da contatti “irritanti”, causa di dolore. La sensibilità facciale non viene compromessa ed è specialmente indicato sotto i 50 anni.


Il limite principale è rappresentato dall’ “invasività”, sia pure di tipo “mini”, dell’intervento, cui non tutti i pazienti vogliono sottostare, il rischio è intorno al 3 %, includendo tra le complicanze emorragie, fistole, infezioni e perdita dell’udito da un lato. Non è l’intervento di scelta nella nevralgia trigeminale secondaria a sclerosi multipla.

Vantaggi e Limiti della Radiochirurgia

È poco praticata. Il vantaggio principale è la possibilità di trattare il paziente “senza toccarlo”. Il limite maggiore è il lungo intervallo (settimane) tra il momento del trattamento e la manifestazione dei risultati. Le apparecchiature non sono facilmente disponibili (Gamma knife e ciberknife o accelleratore lineare). Nella migliore delle ipotesi i risultati sono sovrapponibili a queli osservabili con le tecniche percutanee. Anche in questo caso può essere interessata la sensibilità facciale.

Rapporto tra Intervento Transcranico e Percutaneo

L’intervento transcranico è un intervento “maggiore”, in anestesia totale e quindi non sempre possibile in pazienti anziani e debilitati, e garantisce un succeso dell’80-90% paragonabile al 50-70% dell’intervento percutaneo. Si noti però che con l’intervento transcranico il risultato raggiunto tende ad essere definitivo, cioè per tutta la vita. Tra le complicazioni dell’intervento transcranico bisogna considerare un eventuale danno dei nervi cranici limitrofi, specie l’VIII, con possibile sordità dal lato dell’intervento. Il recupero post-operatorio è più lento (qualche giorno) rispetto all’intervento percutaneo. Chi ha subito un intervento transcranico può essere succesivamente sottoposto ad intervento percutaneo e viceversa, tranne che per alcune controindicazioni.

Anche l’intervento percutaneo viene eseguito in sala operatoria, in ambiente sterile, con monitoraggio dell’attività cardiaca ed in presenza di un accesso venoso. Ciò per motivi precauzionali, ma il rischio operatorio è molto basso (vedi filmato a lato). Si noti che benchè circondati da apparecchiature complesse, in un contesto necessariamente sofisticato, il paziente in questo caso è sveglio durante tutta la durata dell’intervento e prova poco dolore, di intensità inferiore o simile a quello evocato da scariche dolorose trigeminali spontanee. Nelle ore successive all’intervento la paziente si alimenta e può lasciare l’ospedale in giornata. Viene previsto un controllo clinico ed elettrofisiologico (potenziali evocati) a distanza di 1-4 settimane o secondo necessità.

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Riferimenti Scientifici:
Kondziolka D, Zorro O, Lobato-Polo J, Kano H, Flannery TJ, Flickinger JC, Lunsford LD: Gamma Knife stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia.J Neurosurg. 2009 Sep 11.
 
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